右侧丘脑出血-医联

主诉病史

【一般资料】女，74岁，农民【主诉】头痛伴左侧肢体活动障碍一小时。【现病史】患者入院前一小时活动中出现头痛，持续性钝痛，伴左侧肢体活动障碍，不能独立行走，未予诊治，自行来院。头CT：右侧丘脑出血，破入脑室，脑出血量约17ml。因脑出血手术住院患者自发病以来，精神欠佳，饮食差，二便正常。【既往史】既往高血压病史，十年，最高时230/100mmHg，口服，珍菊降压片，否认肝炎，结核等传染疾病，是无手术外伤史及药物过敏史。

查体辅查

体温：36，7℃心率：90次/分呼吸：20次/分BP：190/100mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率：90次/分，节律规整，心音低钝，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张。肛门及外生殖器未见异常。神经系统：神志清楚，言语欠流利，精神欠佳，双侧瞳孔正大等等圆，对光反射灵敏，伸舌右偏，左侧鼻唇沟变浅。左侧肢体肌力0级，右侧V级，左侧肌张力减低。左下肢巴彬斯基征阳性，右侧阴性。【辅助检查】头CT：右侧丘脑出血。

诊断处理

【初步诊断】 1，右侧丘脑出血，破入脑室2，高血压病3级。【鉴别诊断】病毒性脑炎，此病有明显感冒病史，出现头痛，恶心，呕吐，结合患者症状及体征，不考虑此病。【诊疗经过】患者入院后给予一级护理，严格卧床，口服硝苯地平片降压。静点，止血，脱水，胃黏膜保护药，脑细胞代谢物治疗。【临床诊断】 1，右侧丘脑出血，破入脑室2，高血压病3级

随访讨论

本患者丘脑出血量不多，需密切观察病情变化，假如病情有变化时，需及时复查ct，必要时手术治疗。