脑梗死病历学习分享讨论-医联

主诉病史

主诉:言语不清 1天现病史:患者缘于 1天前无明显诱因出现言语不清,自觉舌头发硬,言语费力,可明白他人言语,不伴有头痛头晕,不伴有恶心呕吐,不伴有耳鸣耳聋及听力下降,不伴有肢体无力及感觉障碍,不伴有肢体抽搐及意识障碍,急来我院,查头 CT示:双侧基底节多发腔隙性脑梗死,双侧额顶及颞叶脑沟脑裂增宽,双侧额叶深部脑白质对称性晕状低密度影。为求进一步诊治遂就诊于我科。患者自发病以来精神差,饮食可,睡眠可,大小便正常,无发热,体重无明显减轻。既往:糖尿病病史 10余年, 口服 “盐酸二甲双胍肠溶片 500mg 3/日, 格列齐特 160mg 3/日” ,血糖控制不详,否认高血压、心脏病病史。既往史:既往糖尿病病史 10余年,否认高血压、心脏病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、中毒、外伤及输血史,否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。

查体辅查

深反射:双肱二头肌肌腱、肱三头肌肌腱、桡骨膜反射(++) ,双膝腱、踝腱反射(++) , 无髌阵挛、踝阵挛。浅反射:腹壁反射、提睾反射、跖反射正常存在;肛门反射存在。病理反射:双侧 Babinski (+) ,双侧双划征(+) , Hoffmann , Gordon, Chaddock, , Oppenhiem,Rossolemo 均未引出。掌颌反射、下颌反射阴性。

诊断处理

急性脑梗死的治疗原则是：①综合治疗及个体化治疗：在疾病发展的不同时间针对不同病情、病因采取有针对性的综合治疗和个体化治疗措施②积极改善和恢复缺血区的血液供应，促进脑微循环，阻断和终止脑梗死的病理进程。③预防和治疗缺血性脑水肿④急性期应早用脑细胞保护治疗可采取综合性措施保护缺血周边半暗带的脑组织，避免病情加重。⑤加强护理和防治并发症，消除致病因素，预防脑梗死再发⑥积极进行早期规范的康复治疗以降低致残率。⑦其他：发病后12h内最好不用葡萄糖液体可用羟乙基淀粉(706代血浆)或林格液加三磷腺苷(ATP)辅酶A及维生素C等避免在急性期用高糖液体加重酸中毒和脑损害。

随访讨论

针对可能的病因积极预防。加强对动脉粥样硬化高脂血症高血压糖尿病等疾病的防治 1.对于高血压患者，应将血压控制在一个合理水平。因为血压过高，易使脑内微血管瘤及粥样硬化的小动脉破裂出血；而血压过低脑供血不全微循环淤滞时，易形成脑梗死。所以应防止引起血压急骤降低脑血流缓慢血黏度增加，以及血凝固性增高的各种因素。 2.积极治疗短暂性脑缺血发作。 3.讲究精神心理卫生许多脑梗死的发作，都与情绪激动有关 4.注意改变不良生活习惯，适度的体育活动有益健康避免不良嗜好如吸烟酗酒暴饮、暴食。要以低脂肪低热量，低盐饮食为主并要有足够优质的蛋白质、维生素、纤维素及微量元素饮食过饱不利于健康，霉变的食品咸鱼、冷食品均不符合食品卫生的要求，要禁食 5.当气温骤变气压、温度明显变化时由于中老年人特别是体弱多病者多半不适应而患病，尤其是严寒和盛夏时老年人适应能力差，免疫能力降低，发病率及死亡率均比平时高所以要特别小心。 6.及时注意脑血管病的先兆如突发的一侧面部或上下肢突然感到麻木，软弱乏力，嘴歪，流口水；突然感到眩晕，摇晃不定；短暂的意识不清或嗜睡等。