主诉 病史

患者胡某，女，74岁，退休工人。 患者以以“突发意识障碍1小时余”为代主诉于2015.05.16 22:59入我院EICU。 1小时余前欲解小便时突然出现意识障碍，不能言语，恶心、呕吐胃内容物多次，量不详，无咖啡色物，伴胸闷、喘息，小便失禁，无肢体抽搐、发热等，急呼120，完善头颅CT后，以“昏迷待查”收入我科。发病来，昏迷状，未进食，小便失禁，大便未排，体重无明显变化。 入院查体：T36.2℃，P116次/分，R32次/分，BP131/92mmHg（右），BP130/90mmHg（左），SPO2 96%；双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率116次/分，律不齐，可及早搏，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹肌软，压痛、反跳痛不能配合，肠鸣音大致正常，双下肢轻度水肿。 专科查体：浅昏迷状，查体不能配合。头颅无畸形，右眼眼疾（白内障术后），左眼直径约2.5mm，对光反射灵敏。口角歪斜。颈软无抵抗。四肢肌张力正常，粗测右侧肢体肌力差，右侧侧巴氏征（+）左侧巴氏征（-）。 辅助检查：心电图（2015.05.16我院）：窦性心动过速，HR117次/分；频发房性早搏，短阵房性心动过速；左室肥大；前侧下后壁ST-T改变；头颅及CT（2015.05.16 我院急诊）：1.双侧丘脑、基底节区多发腔隙性脑梗塞；2.双侧侧脑室旁低密度影，考虑脱髓鞘改变；3.老年性脑改变； 4.双肺炎性改变；5.心脏增大、主动脉壁及冠状动脉壁钙化； 既往“高血压病”病史10余年，最高血压180/110mmHg，间断口服“硝苯地平片，2片 qd”，血压控制尚可；“冠心病”病史10余年；十余年前左股骨骨折，未手术；1月前曾因脑出血在市二院住院治疗（具体不详），遗留右侧肢体活动障碍；否认食物及药物过敏史。家族及个人史：没有特殊。 根据目前提供的资料，大家的定位、定性？考虑什么东东呢？ 没有眼球凝视，血糖正常，口角向左侧歪，入院后考虑意识障碍查因:脑梗塞不能除外？给予重症监护；持续心电监护，监测生命体征；吸氧；维护循环及一定的脑灌注压同时给予抗血小板治疗、醒脑护胃治疗，抢救至23:00，患者清醒，T36.0℃，P110次/分，R32次/分，BP131/92mmHg。 入院时血常规：白细胞10.81 10^9/L;血红蛋白110 g/L;c-反应蛋白25.81 mg/L; 降钙素原 0.05 ng/ml; D二聚体28.03 mg/l; B型钠尿肽258 pg/ml; 肌钙蛋白（Abbott)0.44 ng/ml;生化：乳酸脱氢酶372 u/l;α-羟丁酸脱氢酶263 u/l;白蛋白33.7g/L;天门冬氨酸氨基转移酶41 u/l;乳酸2.62mmol/L;入院次日β羟丁酸0.43 mmol/l; D二聚体 26.50 mg/l; 肌钙蛋白（Abbott)0.25 ng/ml;血常规：白细胞 12.40 10^9/L;中性粒细胞数 7.56 10^9/L;c-反应蛋白 30.36 mg/L;生化：尿素9.62 mmol/L;乳酸脱氢酶371 u/l;α-羟丁酸脱氢酶 264u/l;钠 132.1 mmol/L;氯 97.9mmol/L;白蛋白31.8 g/L;葡萄糖 7.39mmol/L; B型钠尿肽258 pg/ml; 降钙素原0.05ng/ml;糖化血红蛋白、粪常规及潜血、尿常规、传染病八项、肿瘤标记物及甲状腺功能无异常。 没有溶栓治疗，经过一般治疗，患者清醒。 乳酸2.62 mmol/L; 次日复查β羟丁酸0.43 mmol/l; D二聚体 26.50 mg/l; 肌钙蛋白（Abbott)0.25 ng/ml；;血常规：白细胞 12.40 109/L;中性粒细胞数 7.56；/L;c-反应蛋白30.36 mg/L;生化：尿素9.62 mmol/L;乳酸脱氢酶371 u/l;α-羟丁酸脱氢酶 264u/l;钠 132.1 mmol/L;氯 97.9mmol/L;白蛋白31.8 g/L;葡萄糖 7.39mmol/L; B型钠尿肽252pg/ml; 降钙素原0.05ng/ml ; 易栓症 蛋白S：98％，蛋白C118.2％ 第二天：患者神志清，精神稍差，饮食少，睡眠差，仍偶有咳嗽，诉呼吸时右胸部疼痛，24小时（2016.05.16 23）各指标波动情况：T:35.5℃-36.8℃,P：85-130次/分，BP：100-135/60-86mmHg，SPO2：98%-100%，血糖：7.9-12.0mmol/L；24小时总入量：3811ml，总出量：2690ml，均为黄清小便。查体：神志清，精神差。右眼眼疾，左眼直径约2.5mm，对光反射灵敏。颈软无抵抗。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。心率86次/分，律不齐，可及早搏，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常。右下肢稍屈曲畸形，四肢肌张力正常，粗测肌力右上肢肌力Ⅳ+级，右下肢肌力IV-级，左侧肌力正常，右侧侧巴氏征（+）左侧巴氏征（-），双下肢轻度水肿。