肺腺癌脑转移并发高血压脑病-医联

主诉病史

患者女，56岁。2008年5月因咳嗽、痰中带血1个月入院。入院后行胸部CT检查示左肺下叶占位。肺部穿刺活检病理为肺腺癌，表皮生长因子受体( EGFR)基因突变检测阳性，给予吉非替尼250 mg，1次/d。2009年6月至2009年10月行长春瑞滨联合吉西他滨化疗3个周期，复查胸部CT后疗效评价为进展( PD)，继续口服吉非替尼1年余。2010年10月在我院行培美曲塞联合顺铂化疗2个周期，单药培美曲塞化疗4个疗程，复查胸部CT疗效评价为稳定(SD)，继续口服吉非替尼。2010年12月，颅脑MRI检查提示颅内多发转移灶，给予全脑放疗，疗效评价部分缓解( PR)。

查体辅查

2012年7月，患者因言语障碍半个月再次就诊，复查颅脑MRI提示较前进展。患者人院血压109/95 mm Hg，既往有糖尿病病史10余年，无高血压病史，计划给予患者贝伐单抗联合替莫唑胺方案化疗。缓慢静脉滴注贝伐单抗300mg(5 mg/kg)30 min后，患者出现头痛、头晕、反应迟钝、表情淡漠、嗜睡等症状，血压为201/118 mm Hg，并持续升高，心率96次／min。给予降压处理后，患者血压138/92mm Hg，意识模糊，血氧饱和度88%，推注呼吸兴奋剂后血氧饱和度稳定，并急查CT，未见颅内出血，血糖16.2 mmol/L，电解质正常；6 h后，患者意识进行性加重至昏迷状态，血氧饱和度持续下降，转入ICU后，患者血压83/46 mm Hg，突发呼吸暂停，给予气管插管、呼吸机辅助呼吸及多巴胺升压治疗后，患者各项生命体征稳定；2d后，患者逐渐清醒，期间给予补充白蛋白、脱水、降糖、抗炎、冬眠、营养支持等治疗；2周后，患者完全恢复，言语较入院时明显好转，予以替莫唑胺(200mg/m2.d，第1~5天，每28d重复1次)化疗1个周期。

诊断处理

2012年9月，复查胸部CT及颅脑MRI均示较前明显好转，疗效评价为PR，但患者血压仍偏高(152/92 mm Hg)，继续口服缬沙坦控制血压。

随访讨论

贝伐单抗治疗恶性肿瘤的相关不良反应有高血压、蛋白尿、血栓栓塞、出血、胃肠道穿孔、伤口愈合综合征、可逆性后脑白质综合征和充血性心力衰竭等，其中高血压最常见，发生率为8%-67%。由于贝伐单抗对正常血管和肿瘤血管内皮细胞无选择性，因而对正常血管也有作用，其机制主要是通过减少血管壁的一氧化氮，减少血纤溶酶原激活物抑制因子的表达，引起血管收缩，以及增加血管通透性，使血容量增加，从而导致血压升高[1]。高血压脑病是贝伐单抗治疗的一种严重并发症，国内外报道十分少见。本例患者缓慢静脉滴注贝伐单抗后，血压迅速升高，随之出现头痛、头晕、反应迟钝、嗜睡、意识模糊等症状，最终至昏迷、呼吸暂停，符合高血压脑病表现，而且在急行CT检查后未见颅内出血迹象，可以排除贝伐单抗引起颅内出血的可能。