头痛10天，加重伴左侧面部，左侧肢体麻木1天-医联

主诉病史

患者，男，61岁，以“头痛10天，加重伴左侧面部，左侧肢体麻木1天”为主诉入院。现病史：10天前患者无明显原因感头痛，无耳鸣、恶心、呕吐，无口角歪斜、流涎，无视物成双，无肢体活动障碍，未治疗，1天前头痛加重，伴左侧面部麻木，左侧上下肢麻木，无肢体抽搐，心慌，胸闷，发热等不适，为进一步来我院，行头颅CT检查：腔隙性脑梗塞。为进一步诊治，以“脑梗死”收入院。发病来神志清，精神差，饮食睡眠可，大小便正常，体重无变化。既往史：既往有糖尿病病史5年，无心脏病病史，高血压病史，无传染病史、手术外伤史、输血史、食物过敏史。对“青霉素”过敏。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.5℃,P:78次/分,R:15次/分,Bp:135/80mmHg 神志清，精神差，营养正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。口唇无紫绀。气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：言语流利，智能检查,近记忆力正常，计算力正常，视力正常，双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼无水平眼震。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏，伸舌居中。颈软，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT检查结果：腔隙性脑梗塞。

诊断处理

诊断：1. 脑梗死 2. 2型糖尿病治疗计划：完善相关检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，CTA，血脂、肝功能等明确诊断，活血化瘀，扩血管改善微循环，抗栓，调整血糖，降压，脑保护，清除自由基，康复训练，理疗，营养神经，对症支持治疗。