左侧肢体麻木1天-医联

主诉病史

患者，男，70岁，以“左侧肢体麻木1天”为主诉入院。现病史：1天前患者无明显诱因突发左侧肢体麻木，伴口角歪斜，无头晕、无头痛及恶心、呕吐，无视物成双，无视力下降，无视物旋转，无听力下降及耳鸣，无意识丧失及肢体抽搐，无言语不清，症状持续不缓解，急来我院就诊，头颅CT提示：脑梗塞（口头报告），遂以“脑梗死”收入我科。发病来神志清，精神差，饮食睡眠正常，大小便正常，体重无变化。既往史：患“冠心病”8年，有“高血压”12年，患“脑出血”8年，无“糖尿病”，15年前因“阑尾炎”行手术治疗，10年前因“鼾症”行手术治疗，对“青霉素”过敏，过敏时出现呕吐，无传染病史、输血史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.5℃,P:88次/分,R:20次/分,Bp:125/60mmHg。神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌偏左，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力、肌力正常，双侧腱反射正常。左侧巴氏征阳性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。辅助检查：头颅CT：脑梗塞。

诊断处理

诊断：1.脑梗死 2.高血压病3级极高危险组治疗计划：完善血常规、血凝分析、电解质、胸片、心电图等常规检查，给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，他汀降脂稳定斑块，禁烟限酒，活血化瘀，扩血管，改善微循环，保护脑细胞等对症治疗。进一步治疗及检查方案：颈动脉彩超、核磁共振等检查。