左侧肢体麻木-医联

主诉病史

男性,64岁左侧肢体麻木无力伴反应迟钝3小时入院。于入院前3小时无明显诱因出现左侧肢体无力、反应迟钝,伴头晕,无头痛,无耳鸣、视物模糊,无进食呛咳,无口角歪斜、流涎,无二便失禁,无发热、大汗无胸闷、胸痛,无咳嗽、咳痰,在家未行特殊治疗,急来我院就诊。门诊查头颅CT果示:左基底节区软化灶,右基底节区腔梗,双额硬膜下积液。以“脑梗死”收入我科,患者自发病以来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。

查体辅查

T:36.5℃,P:96次/分,R:18次/分,BP:134/92/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心率96次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及,肠鸣音正常。神经系统神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常。右侧肢体肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜刺激征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。

诊断处理

1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂伍盐饮食,暂给予口服硝苯地平缓释片‖降压、辛伐他汀片降脂固斑、阿司匹林肠溶片抗血小板,静点奥扎格雷抗血小板丹参多酚酸盐活血化瘀、胞磷胆碱营养脑细胞等药物治疗,密切观察病情变化。在治疗益气养阴，活血化瘀。用于气阴两虚，心脉瘀阻所致的心悸不宁，气短乏力，胸闷胸痛；室性早搏、房室早搏见上述证候者。3、活血化瘀，通脉舒络。用于瘀血闭阻所致的胸痹及中风，症见：胸痛，胸闷，心悸，口眼歪斜，言语蹇涩，肢体麻木，活动不利等症；冠心病、心绞痛、心肌梗塞，瘀血型肺心病，缺血性脑病、脑血栓过程中,需使用脑心通胶囊。