巨大胎盘绒毛膜血管瘤一例 -医联

主诉病史

孕妇30岁，因“停经27周，发现胎盘绒毛膜血管瘤4周，胎儿发育异常9 d”，于 2014年8月14日收入我院妇产科。孕妇妊娠23周在外院行超声检查，提示胎盘中部有不均质低回声团，大小78 mm×53 mm×45 mm，胎儿发育未见明显异常，考虑胎盘绒毛膜血管瘤可能性大，未予特殊诊治，建议定期复查超声。

查体辅查

妊娠27周来本院复查超声，见胎盘偏下缘突向胎儿面可探及1个欠均质中低回声团，大小113.9 mm×87.7 mm×59.7 mm，其内可见粗大的血流信号来源于脐静脉，血流阻力低（图1）；胎儿心脏右心房和右心室增大，心包腔内可见液性区宽约4.4 mm，三尖瓣反流；胎儿右侧胸腔积液，宽约16.9 mm；胎儿皮肤水肿，头皮厚10.3 mm，躯干皮肤厚5.8 mm；羊水最大平面99.1 mm；脐动脉血流收缩末期峰速与舒张期末期速度比（systolic/diastolic，S/D） 5.36，大脑中动脉血流峰速（middle cerebral artery peak systolic velocity，MCA-PSV） 75.57 cm/s。胎儿超声心动检查提示：心胸比尚可（心脏横径32 mm，胸廓横径63 mm），右心比例增大（右心室内径15.2 mm、左心室内径12.7 mm、右心房内径18 mm、左心房内径11 mm），心包积液，脐动脉峰值流速及心脏内各前向血流增快，三尖瓣中度反流，三尖瓣回流速度（tricuspid regurgitation velocity，TRV）最大值为131 cm/s，脐静脉搏动征阳性。初步诊断：巨大胎盘绒毛膜血管瘤，胎儿继发性高血容量状态，胎儿水肿，胎儿中重度心力衰竭。根据上述情况，建议可对胎儿进行宫内治疗，胎儿镜下将血管瘤血供凝固阻断，以去除病因，继发性胎儿高血容量改变有恢复的可能。向孕妇及家属交代手术风险后，孕妇及家属表示放弃治疗，要求行乳酸依沙吖啶（利凡诺）引产术。术后患者顺娩一女性死婴，身长41 cm，体重1 600 g，外观未见明显异常；胎盘重1 620 g，外形不规则，可见1个长径12 cm团块样肿物，色灰黄，质地偏硬，与其他胎盘组织分界清楚（图2）。胎盘病理回报：胎盘母体面见分叶状肿物（大小12 cm×9 cm×6 cm），由弥漫复杂的毛细血管网组成，内皮细胞幼稚，部分有轻度异型，间质水肿，局灶钙化，符合绒毛膜血管瘤。讨论胎盘绒毛膜血管瘤是原发于胎盘的良性毛细血管瘤，可发生于胎盘的母面、子面或实质内，由绒毛膜内异常增生的毛细血管及结缔组织构成。不同文献报道的发生率不一，主要与胎盘样本的来源和检查方法有关，一般认为在1%左右[1]。下面结合本病例及近年来的文献报道，对胎盘绒毛膜血管瘤的临床特点、诊断、治疗及预后等方面进行总结。 1.临床特点：血管瘤较小时，一般对母体及胎儿无严重不良影响；若血管瘤较大，则可能导致羊水过多、胎儿生长受限、贫血、水肿、心脏扩大、心功能衰竭甚至死亡。Batukan等[2]曾报道由于血管瘤破裂导致胎儿状况急剧恶化并迅速死亡的病例。Cvetanovska等[3]报道过合并新生儿先天性血管瘤的病例。这些并发症的发生机制尚不完全明确。最主要的原因可能是血管瘤内动静脉分流导致的胎儿高动力循环，进而继发水肿、心脏扩大和心衰；而高动力循环状态下胎儿尿液增多可导致羊水过多，位于胎盘子面的血管瘤由于压力高导致液体渗入羊膜囊也是羊水增多的原因之一；若大量血液在血管瘤内形成血液池，则可导致胎儿血容量减少及胎盘-胎儿灌注减少，进而导致胎儿贫血，并可继发贫血性心脏病；由于血管瘤内动静脉分流及胎盘生理无效区增大导致有效灌注减少、胎儿慢性缺氧，进而引起胎儿生长受限[4]。 2.诊断与监测：目前胎盘绒毛膜血管瘤的诊断主要依赖于超声，妊娠期超声发现胎盘绒毛膜血管瘤后应密切监测。首先需监测血管瘤大小、羊水量、胎儿发育及水肿情况；而MCA-PSV则是公认的监测胎儿贫血的敏感指标[5]；此外还需重点关注有无胎儿心功能不全的表现。在高动力循环的状态下，胎儿心室收缩力减弱，心输出量减少，导致心脏扩大，同时心房收缩期的反向血流增加则会导致与脐动脉同步的脐静脉异常搏动征。文献报道，胎儿心/胸比＞0.33和脐静脉异常搏动征是胎儿充血性心功能不全的可靠指标，尤其当出现脐动脉S/D值升高甚至脐动脉舒张末期血流消失或反流时，更应注意心/胸比增大或脐静脉异常搏动征[6]。较小的血管瘤一般无需特殊处理，无并发症者可维持至足月，血管瘤较大者如果出现胎儿心功能异常，则应考虑适时终止妊娠[7]。此外，由于胎盘绒毛膜血管瘤常合并羊水过多以及胎儿生长受限、贫血、水肿、心功能异常等，故在明确诊断时亦需除外胎儿染色体异常、病毒感染等其他原因。本病例中，外院超声发现绒毛膜血管瘤时胎儿尚未合并其他异常，但此后未能进行严密监测，就诊于本院时已出现羊水多以及明显胎儿水肿、贫血及心功能异常，错过了在出现合并症之前进行早期治疗的机会。 3.治疗：目前针对胎盘绒毛膜血管瘤的宫内治疗主要是对症治疗和病因治疗。羊水减量术可以减轻宫腔压力，缓解患者的压迫症状，必要时可多次穿刺放羊水。放羊水的指征是羊水指数（amniotic fluid index，AFI）≥40 cm、羊水最大暗区深度（amniotic fluid deep，AFD）≥12 cm或压迫症状明显[8]。但Jones等[9]提出，放羊水后宫腔压力降低可能会有利于肿瘤的血液灌注，进而导致胎儿病情恶化。经脐静脉输血是纠正胎儿贫血的直接而有效的手段，胎儿MCA-PSV是诊断贫血的敏感指标，必要时亦可进行脐静脉穿刺直接测定。胎儿血红蛋白低于70 g/L时易导致水肿，而胎儿贫血的治疗需要在水肿出现前进行，否则效果欠佳[4]。各种不同的病因治疗方法的目的均在于阻断血管瘤的血液供应，从而解除胎儿的高动力循环状态及各种继发性并发症，在此基础上辅以有针对性的对症治疗，若治疗及时，有可能获得较好的母儿结局。1996年Quintero等[10]首次报道了胎儿镜下肿瘤动脉缝扎术，1例妊娠24周胎盘绒毛膜血管瘤合并胎儿水肿、贫血及脐动脉血流异常的患者在术后第3天胎儿死亡。此后多种阻断血流的治疗方法相继出现，包括无水乙醇、恩布酯或Glubran胶的栓塞治疗以及局部激光治疗等，必要时可与羊水减量术或宫内输血联合使用。Gajewska等[11]报道了1例妊娠23周合并胎儿心功能衰竭的病例，经皮注射Glubran-2组织胶阻断肿瘤血管，术后1个月胎儿心功能恢复正常，并最终足月分娩；Jones等[9]报道了1例妊娠27周合并羊水过多及胎儿心功能进行性恶化的病例，进行羊水减量术及胎儿镜下激光消融术后，胎儿心功能好转并足月分娩；Ercan等[12]报道了1例妊娠25周合并羊水过多及胎儿贫血的病例，在羊水减量术、脐静脉输血及瘤内乙醇注射后，妊娠至足月分娩；Babic等[13]报道了1例妊娠22周合并羊水过多及胎儿贫血的病例，进行了羊水减量术、经脐静脉输血及肿瘤滋养血管内注射恩布酯的治疗，于妊娠30周因胎儿心功能衰竭行剖宫产终止妊娠，胎儿预后良好。García-Díaz等[14]总结了18例接受过宫内治疗的巨大胎盘绒毛膜血管瘤（直径35~90 mm）病例，发现合并胎儿水肿的死亡率（6/9）远高于未合并胎儿水肿者（1/9），所有死亡病例均发生在妊娠30周前，而存活病例中约半数维持到了足月，提示胎儿出现严重水肿时可能不再适合进一步的宫内治疗。 4.预后：因动静脉分流是胎盘绒毛膜血管瘤发生并发症的主要原因，曾有文献报道认为血管瘤的血管化程度是预后的决定性因素，而非胎盘大小或位置[15]。但近年来多项研究发现，血管瘤的大小与是否发生并发症及其预后关系密切。Fan和Skupski[1]、Zanardini等[16]将直径4~5 cm以上的胎盘绒毛膜血管瘤定义为巨大胎盘绒毛膜血管瘤。Zanardini等[16]报道的19例平均直径59.9 mm（35~143 mm）的病例中，18例出现了各种合并症，包括羊水过多、贫血、胎儿生长受限、心功能异常等。国内古聪敏等[17]报道了10例胎盘绒毛膜血管瘤病例，4例长径＜4 cm的病例均无并发症，并足月顺产分娩，6例长径≥4 cm的病例中，有2例合并羊水过多、2例合并羊水过少、2例合并妊娠期高血压疾病和胎儿生长受限，其中1例长径达到9 cm者于妊娠30周时胎死宫内，其余5例足月剖宫产分娩。白洁等[18]报道的19例胎盘绒毛膜血管瘤中，11例长径＜5 cm者中仅1例合并羊水过少，其余10例均无合并症，11例均足月分娩；8例长径≥5 cm者中有5例合并羊水过多、羊水过少、胎儿生长受限、水肿或心脏扩大，其中3例因合并症引产终止妊娠。血管瘤的位置可能也是影响预后的重要因素，位于脐带根部的血管瘤会更大程度地影响胎儿血供。赵蕾和肖梅[7]报道了7例长径5 cm以上的胎盘绒毛膜血管瘤，仅1例血管瘤位于胎盘边缘者未出现并发症且足月剖宫产娩出；其余6例血管瘤均位于脐带根部，其中2例出现羊水过多或过少、胎儿生长受限、心功能异常，并于足月或近足月时剖宫产娩出，3例胎死宫内，1例合并胎儿生长受限及胎儿心功能异常者，患者及家属放弃治疗而引产。本病例的血管瘤长径达到了12 cm，属于巨大胎盘绒毛膜血管瘤，同时合并羊水过多及胎儿水肿、贫血、心功能衰竭等典型合并症，最终孕妇和家属放弃治疗引产，未能获得良好的妊娠结局。本病例中，由于外院超声发现绒毛膜血管瘤后未能严密监测，就诊于本院时病情已迅速进展，出现了羊水多以及胎儿水肿、贫血、心功能异常等多种并发症，即使此时再进行宫内治疗，亦难以保证良好疗效，患者及家属最终选择放弃治疗。该患者若在发现胎盘绒毛膜血管瘤后，能进行严密超声监测，更早发现病情进展并及时治疗，或能获得更好的预后。总之，胎盘绒毛膜血管瘤是相对少见的胎盘良性血管瘤，较小者对妊娠常无明显影响，直径≥5 cm的巨大胎盘绒毛膜血管瘤则可能导致多种严重胎儿合并症，预后较差。发现后需进行严密监测，必要时可进行宫内治疗阻断血管瘤的血液供应或及时终止妊娠。