主诉 病史

”于 2007.10.15 入院， 患者于 04.7 起出现月经量增多，于第 2～4 天时经量明显增多，每天用卫生巾约 10 片，较前多用 5～6 片，伴有暗红色小凝血块，无痛经；经期延长至 8～10 天， 月经周期无明显改变。月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多。当时外院诊断 冠心病 40，直径约 2cm 大小，定期复查，发现肌瘤逐渐增大，为进一步治疗收 入院。起病以来，患者一般情况尚好，精神胃纳睡眠可。患者平素月经规则，16 岁 5/27LMP：200710.5，量中，色鲜红，无痛经、血块。G4P1A3.。86 年足月顺 产 1 子。 查体：T：36.2℃,P：68 次/分，R：20 次/分，BP：107/66mmHg，发育正常， 营养中等，神智清晰。全身皮肤粘膜轻度苍白，无黄染、出血点，浅表淋巴结未 扪及。头颅五官无畸形，睑结膜稍苍白，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中， 甲状腺不大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心率 68 次/分，律齐，各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。四肢无畸形， 无杵状指。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹软，全腹无压痛及反 跳痛。未触及包块。妇科检查 ：外阴发育正常，已婚经产型，阴道通畅，内见 少许白色分泌物，无异味， 宫颈光滑、稍肥大、质中，无赘生物，无举痛。子 宫后位，增大如孕 8 周大，质硬，无压痛，活动度好。双附件区未扪及异常。 辅助检查：2007－10－15 本院血常规:RBC3.96×1012/L，HB65g/L，WBC5.40 ×109/L，NEUT3.70×109/L. 2007－10－16B 超：子宫内多发实质性占位病变。 初步诊断：1. 多发性冠心病 40 2. 慢性失血性（中度） 3．慢性宫颈炎 诊断依据： 1、已婚已育中年妇女。 2、出现月经周期缩短，月经量增多 3＋年等月经改变史；出现尿频，便秘等压 迫症状；贫血。 3、体征 ：子宫增大，如孕 8 周，质硬，无压痛。 4、B 超检查提示：子宫内多发实质性占位病变，子宫体积增大。 5、血常规示：血红蛋白降低（65g/L） ，白细胞、血小板计数正常。 鉴别诊断: 1、子宫腺肌病及腺肌瘤 支持点：出现周期缩短，月经量增多 3＋月，子宫增大，如孕 8 周，质硬。 不支持点：无继发性剧烈的渐进性痛经，B 超检查未提示子宫腺肌病及腺肌瘤的 可能 结论：未能完全排除，可行盆部 MR 检查或术后病理学检查以进一步排除。 2、卵巢肿瘤 支持点：中年妇女，出现尿频，便秘等直肠、膀胱压迫症状 不支持点：检查双附件区未扪及异常，B 超检查未提示卵巢病变。 结论：可基本排除。 3、子宫畸形 支持点：查体子宫增大，孕 8 周大，质硬，无压痛，活动度好。 不支持点：平素月经规则，近 3 年才出现月经改变，B 超检查未提示子宫畸形 结论：可基本排除。 诊疗计划： 1、注意监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。 2、完善相关检查：血、尿、粪三项常规，凝血五项，STD 四项，肝炎系列，急 性阑尾炎 2 三对，胸片，心电图及肝、肾功能等术前准备及妇科肿瘤系列检查。 3、纠正贫血，必要时输注浓缩红细胞。 4、如无手术禁忌症，则择期手术，可行子宫切除术，术后组织送病理。 5、注意术后护理。