流涕咳嗽喘息3天-医联

主诉病史

患儿，女，4岁4月，以“流涕咳嗽喘息3天”为主诉入院。病史：3天前患儿无明原因出现流涕，阵发性咳嗽，伴喘息，无发热、头痛、呕吐、抽搐，无腹痛、腹泻等，在家口服小儿氨酚黄那敏颗粒、蓝芩口服液、美敏伪嘛口服液等药物治疗及雾化吸入（具体药物不详），效果差，急来诊。患病来，精神、饮食、睡眠差，大、小便正常。

查体辅查

查体：T：36.5℃;P:108次/分;R:31次/分;Wt:15.0Kg一般情况：神志：清楚，精神：差，营养：中等，发育：正常，脱水貌：无，抱入病房。皮肤粘膜：色泽：正常，弹性：良好，皮下脂肪：适中，四肢末端：暖，皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。浅表淋巴结：未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头形：正常，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳廓正常,分泌物无；牙齿萌出，无龋齿；牙龈：正常，舌正常，口腔粘膜光滑，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大，充血，未见脓性分泌物；颈部软，气管居中，颈静脉怒张无，甲状腺情况正常。胸部：胸廓无畸形，三凹征弱阳性，双肺部叩诊清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音、哮鸣音及少许细湿罗音，呼气延长，心前区隆起：无，心尖搏动位置：左第五肋间锁骨中线上，震颤：无，心界大小：正常，心率：108次/分，心律齐，心音：有力，杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，包块：未触及，肝脏：右肋下未触及肿大；脾脏：肋下未触及肿大，叩诊：鼓音，肠鸣音：正常肛门及外生殖器：无异常。脊柱及四肢：无畸形，关节红肿：无，强直：无，水肿：无，活动度：可。神经反射：克氏征阴性，布氏征阴性，巴彬斯基征阴性。辅助检查：胸片：右肺炎症。血常规：*白细胞 12.21 10^9/L;淋巴细胞比率 57.7 %;单核细胞比率 2.6 %;中性细胞比率 33.1 %;嗜酸性粒细胞比率 6.5 %;嗜碱性粒细胞比率 0.1 %;淋巴细胞数 7.04 10^9/L;单核细胞 0.32 10^9/L;中性细胞数 4.05 10^9/L;嗜酸性粒细胞 0.79 10^9/L;嗜碱性粒细胞 0.01 10^9/L;*红细胞 3.89 10^12/L;*血红蛋白 113 g/L;*红细胞压积 33.0 %;*红细胞平均体积 84.8 fL;*平均血红蛋白量 29.0 pg;*平均血红蛋白浓度 342 g/L;红细胞分布宽度标准差 38.6 fL;*血小板 252 10^9/L;平均血小板体积 8.5 fL;血小板压积 0.22 %;血小板分布宽度 8.6 fL;不成熟细胞比率 0.01 %;不成熟细胞 0.001 10^9/L;C-反应蛋白 10.4 mg/L 2018.03.17,心肌酶：肌酸激酶 194 U/L;肌酸酶同功酶 47 U/L;乳酸脱氢酶 247 U/L;a-羟丁酸 177 U/L;肌钙蛋白I 0.13 ng/mL;缺铁修饰白蛋白 58.5 U/ml .

诊断处理

诊断：1. 急性喘息性支气管肺炎 2. 心肌损伤治疗计划：按急性支气管肺炎临床路径规范化治疗 ①抗感染治疗：考虑细菌病毒混合感染，嘱给予阿奇霉素、头孢硫脒抗感染，阿糖腺苷抗病毒，②对症治疗：雾化吸入，磷酸肌酸钠营养心肌治疗，③完善相关检查。