主诉 病史

患者，女，56岁，言语不清、行走不稳2 d。患者2 d前无诱因突发言语不清、构音障碍，自觉下肢无力、行走不稳，无法站立，有双手麻木感，伴有头晕。  

查体 辅查

查体：血压150/90 mmHg，心率82次/分，心肺查体无异常。神经系统查体：神志清楚，构音障碍，声音嘶哑，饮水呛咳，双侧软腭上抬无力，腭垂居中，咽反射消失，伸舌居中。双上肢肌力Ⅴ级，双下肢近端肌力Ⅳ－级，远端Ⅴ级，双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验欠稳准。双侧肢体针刺觉、触觉、位置觉、关节运动觉正常对称。   辅助检查：实验室检查显示血常规正常，肝肾功能正常，凝血功能正常。超声心动图：室间隔增厚，左室舒张功能减退。颈动脉超声：双侧颈动脉多发粥样硬化斑块形成。头颅磁共振成像检查示双侧延髓内侧急性梗死。

诊断 处理

诊断：双侧延髓内侧梗死。 治疗：给予患者口服华法林及皮下注射低分子肝素钠及银杏达莫注射液抗凝、抗血小板，阿托伐他汀钙降脂，胰岛素控制血糖，缬沙坦、硝苯地平控释片控制血压等治疗，并补充叶酸、维生素B12、维生素B6。 经治疗2周后患者病情平稳，言语不清、下肢无力症状均有好转。