主诉 病史

患者男,72岁 因“右下肢乏力麻木一周,言语不清3天”入院 现病史,患者一周前无明显诱因出现右下肢乏力、麻木,无肢体疼痛、头晕头痛等不适,未予重 视:3天前突发言语不清、饮水呛咳,伴右上肢乏力不适、右下肢肢体乏力加量,无眩晕、黑朦,无胸闷胸痛,无肢体疼痛等不适,至解放军武汉总医院就诊,考虑急性脑梗塞可能,给于改善循环、抗血小板、护脑降压等对症支持治疗,患者及家属要求出院,至我院就诊,门诊以“脑梗塞”收入。  起病以来,精神饮食一般,大小便正常,体重无明是改变,体力下降 既往史:高血压病史，最高血压170/100mnHg，拜阿司匹林100mg qd,非洛地平缓释片5mg qd，贝  那普利片10mg qd,阿卡波糖50mg tid，利格列汀片5mg qd

查体 辅查

查体:T:36.1℃,P:66次/分,R:20次/分,BP:162/84mHg。神志清楚,查体合作,面容:正 常,淋巴结:全身浅表淋巴结未见肿大。心肺腹未见明显异常。双下肢无水肿  神经内科查体:神清,语利。双侧听力欠佳,伸舌右偏。颈软,左侧肢体肌力正常,右上肢肌力 5-,右下肢肌力4级,腱反射对称存在,右侧巴氏征可疑。感觉系统检查无明显异常。共济运动正常。 Kernig征(-) 辅助检查:2018-4-8至2018-4-10解放军武汉总医院出院小結一份,诊断脑梗死、高血压病3级很 高危、2型糖尿病糖尿病周围神经病变、肝囊肿; 2016-9-23MRI示:多发腔隙型脑梗塞,脑白伪缺血性改变,右侧大脑的M1段纤细:2016-9-28CT:慢性支气管炎,肺气肿,肝右叶囊肿,右肾结石;2016-9-30主动脉cTA未见明显异常;2016-3-23颅脑平扫+DWI:桥脑急性腔隙型脑梗塞、双侧基底节区和射冠区多发腔隙型脑梗塞、脑菱缩,2016-9-21颈动脉+椎动脉起声:双侧颈动脉部粥样硬化版斑形成;2012-9-25头颅平扫:双侧基底节区及放射冠腔隙型脑塞:2012-9-27外院血管超声:左侧大脑中动脉重度狭窄或闭塞?;2012-9-27头颅增强MRI:右侧基底节新发梗塞,双侧基底节区、双侧侧脑室旁多发陈旧脑梗塞,脑白质脱髓鞘改变,脑萎缩。

诊断 处理

初步诊断: 右侧肢体乏力待查:脑梗塞? 高血压病2级很高危 双侧颈动脉粥样硬化 慢性支气管炎 肝囊肿 诊疗计划 1、完善肝肾功能、头颈MRI+MRA+DWI等检查, 2、给予降压、复方曲肽注射液改善循环等对症支持治疗, 3、密切观察病情变化,根据病情及时处理

随访 讨论

鉴别诊断 与脑出血鉴别:脑出血一般发病年龄较轻:起病状态多为活动中:起病速度:数十分钟到几小时达高峰:多有高血压史;多有头痛,呕吐,颅內压增高等全脑症状,意识障碍程度多较重:头颅CT检查:脑实质高密度病灶,提示出血改变