左侧肢体乏力半天余-医联

主诉病史

主诉:左侧肢体乏力半天余现病史:缘于2018-03-27约凌晨2点上厕所时无明显诱因突发左侧肢体乏力后摔倒到地，后无法自行站起，于今日上午约9点被家人发现，家人诉患者曾大声呼救，无意识不清，左侧肢体乏力表现为无法上抬上肢，下肢无法站立，症状持续无缓解，伴头痛、头晕，无恶心、呕吐、呼吸困难、大小便失禁等不适症状，遂送至我院就诊，患者自起病以来，精神怠倦，胃纳较差。无伴发热、咳嗽、胸闷痛或气促，无精神行为异常，进食少，有呛咳，二便正常。既往史:否认肝炎、结核等传染病史，患高血压3年，最高达180/100mmHg，目前服用降压药螺内酯 1 片/日 qd，血压控制具体不详。否认冠心病、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T:36.5℃,P:106次／分,R:20次／分,BP:150/89mmHg。专科情况：神志清，精神疲倦，构音稍不清晰，时间、地点、人物定向力及远、近记忆力、理解力、计算力稍错乱，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测视野无缺损。眼睑无下垂，眼球位置居中，双眼向右凝视，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅。粗测听力正常。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，左上肢肌力远端、近端均为1级，左下肢远、近端肌力4-级。右侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验阴性，左侧无法配合，姿势、步态无法配合。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++）， Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及提睾反射、跖反射、肛门反射存在。双侧 Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。NIHSS评分11分 ESSEN评分3分诊治经过：入院后完善相关检查：2018-03-27 ,急肝功4,急肾功4,急血糖,急离子7,急心功5,急 CRP,急血脂4：血清铁(干式)(Fe)4μmol/L↓，尿酸(UA)506μmol/L↑，C反应蛋白(CRP)13.6mg/L↑。 2018-03-27 ,急凝血五项：纤维蛋白原测定(Fib)4.12g/L↑，D二聚体(D-DIC)0.75ug/ml↑。 2018-03-28 血沉测定(ESR)：血沉(ESR)32mm/h↑。2018-03-28 ,动脉粥样硬化危险因子：同型半胱氨酸(HCY)21.6μmol/L↑。2018-03-28 CD3/CD4/CD8/CD45计数（神内专用）：抑制/细胞毒T淋巴细胞计数(CD8+T#)107/μL↓，总T淋巴细胞计数(T#)354/μL↓，辅助/诱导T淋巴细胞计数(CD4+T#)233/μL ↓。复查血常规及血生化等示：2018-03-29 ,急血常规：中性粒细胞绝对值(GR#)7.38×10^9/L↑，红细胞(RBC)3.78×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)120G/L↓。2018-03-29 ,急肝功4,急肾功4,急离子7,急CRP：血清铁(干式)(Fe)5μmol/L↓，总蛋白(TP)55.5g/L↓，白蛋白(ALB)32.7g/L↓，钾(K) 3.35mmol/L↓，钠(Na)131mmol/L↓，C反应蛋白(CRP)56.3mg/L↑。2018-04-03 普通脏器(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱、前列腺：脂肪肝胆囊多发结石胰、脾、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常。2018-04-04 ,凝血五项：活化部分凝血活酶时间(APTT)45.6秒↑。2018-04-02痰培养未见细菌、真菌。2018-04-09 胸部正位：两肺炎症复查：与2018-4-03片比较，病灶有明显吸收减少。 2018-04-03 心脏彩色多普勒超声检查：微量AR，升主动脉内径增宽，主动脉弹性减低左房大，左室壁增厚，左室舒张功能减低微量TR2018-03-28 头颅CT平扫+三维重建：1.双侧基底节区腔隙性梗死灶，以右侧稍明显；右侧放射冠、半卵圆中心缺血样改变。 2.脑白质变性；脑萎缩；颅内血管壁钙化。2018-04-10 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.右侧基底节区及放射冠、右侧大脑脚多发亚急性期脑梗死，右侧纹状体病灶内合并少许渗血；左侧顶叶皮层下小出血灶；右侧基底节腔隙性脑梗死；脑白质变性；脑萎缩。 2.双侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎，右侧蝶窦黏液囊肿可能。 3.脑动脉硬化；右侧颈内动脉床突段、双侧椎动脉椎骨段及左侧椎动脉颅内段、双侧大脑前动脉A3段、右侧大脑中动脉 M1段及双侧大脑后动脉多发狭窄。2018-03-30脑血管造影示Ⅲ型弓，右肾动脉开口斑块，左肾动脉未见异常。右侧颈内动脉C1、C4段斑块，右侧MCA1、ACA1、ACA2段斑块；左侧颈内动脉C1、C4段斑块，左侧MCA1斑块。右侧椎动脉V1、V4段斑块，左侧椎动脉V1、V2段斑块，左侧V4段斑块伴狭窄50%。

诊断处理

出院诊断：1.急性多发性脑梗死 2.颅内动脉多发斑块形成伴狭窄 3.肺部感染 4.高血压病3级极高危组 5.高同型半胱氨酸血症 6.高尿酸血症 7.脂肪肝 8.胆囊多发结石治疗上予人血白蛋白加强营养支持，脑心通胶囊及凯力康改善循环、维生素B1、B6、甲钴胺营养神经、依达拉奉抗自由氧化、头孢曲松、头孢克肟分散片抗炎、碳酸氢钠降尿酸、安博诺控制血压、雾化吸入等对症支持治疗