左侧肢体乏力半月余-医联

主诉病史

主诉:左侧肢体乏力半月余。现病史:患者2月23日早晨下夜班后于9时许休息，11:00左右起床上厕所时发现左侧肢体乏力，表现为左手握持乏力，站立不稳，不能独立行走，伴吐词不清，口角右歪，无明显饮水呛咳，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，当时未服用相关药物，至晚上时症状仍未见缓解，家属遂将患者送至解放军421医院门诊就诊，完善颅脑CT、MR检查，见右侧基底节区梗塞灶，诊断“脑梗死”。于2-24我院神经内科住院治疗，行急诊脑血管及双肾动脉造影，示“右侧颈内动脉C6段斑块伴血栓形成，路图下将椎动脉管头端置于颈内动脉起始部给予欣维宁16ml，复查造影血栓影消失，但仍有局部狭窄40%”，查颅脑磁共振脑功能成像（DWI）：1.右侧基底节区新鲜脑梗死，建议治疗后复查。2.轻度脑萎缩，脑白质变性；双侧基底节区、放射冠、半卵圆中心多发缺血灶及腔隙性脑梗死灶。3.脑内多发含铁血黄素沉着，其中右侧枕叶较大病灶，海绵状血管瘤？建议增强MRI扫描。4.双侧筛窦、左侧上颌窦炎症。入院后给予氯吡格雷+阿司匹林联合抗血小板、阿托伐他汀稳定斑块、清除自由基、改善循环、营养神经、控制血压等治疗，患者左侧肢体乏力较前好转。后患者转至南方医科大学中西医结合医院，继续予抗血小板聚集、改善循环、理疗等治疗，现患者可独自行走，但仍有左侧肢体乏力，为进一步治疗遂转来我院，门诊拟“脑梗死”收入我科。患者自患病以来，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹泻、便血，无心悸、胸闷，精神状态一般，食欲一般，体力情况一般，睡眠情况良好，大小便正常。体重无明显减轻。 2017年体检发现高血压，最高达180mmHg，现服用“氯沙坦钾氢氯噻嗪片1片 1/日、琥珀酸美托洛尔缓释片1片 1/日”控制血压，自诉血压控制尚可。 2018年2月于我科住院时诊断为“2型糖尿病”，现服用“阿卡波糖 50mg 3/日”，血糖波动于 4.5-6.5mmol/L。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，2017年在解放军421医院诊断为“腰椎间盘突出症”，内科治疗后好转。否认冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.7℃,P:64次／分,R:18次／分, BP:152/97mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率64次/分，心律齐，腹部平坦，全腹无压痛及反跳痛。专科查体：神清，构音尚清晰。眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟稍变浅。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常。口腔中舌位居中,伸舌稍左偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。左侧肢体肌张力稍高，右侧肢体肌张力正常，左侧上肢远端肌力4级，近端肌力4+级，左侧下肢肌力4+级，右侧肌力远端、近端均为5级。左侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验欠稳准，右侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准。偏瘫步态。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++）。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-）。辅助检查：2018-02-23 放军421医院颅脑CT、MR初步阅片见右侧基底节区腔隙性梗塞灶。2018-02-24 我院脑血管造影示：右侧颈内动脉C6段斑块伴血栓形成，路图下将椎动脉管头端置于颈内动脉起始部给予欣维宁16ml，复查造影血栓影消失，但仍有局部狭窄40%。2018-02-28 我院颅脑磁共振脑功能成像（DWI）： 1.右侧基底节区新鲜脑梗死，建议治疗后复查。2.轻度脑萎缩，脑白质变性；双侧基底节区、放射冠、半卵圆中心多发缺血灶及腔隙性脑梗死灶。3.脑内多发含铁血黄素沉着，其中右侧枕叶较大病灶，海绵状血管瘤？建议增强MRI扫描。4.双侧筛窦、左侧上颌窦炎症。2018-03-02 南方医科大学中西医结合医院头颅MRI+MRA：右侧枕叶异常信号，考虑血管畸形；右侧基底节区腔隙性脑梗塞；脑干区、双侧侧脑室周围、双侧放射冠区、半卵圆中心、额顶叶多发缺血灶；脑萎缩；左侧大脑中动脉M1段局限性充盈缺损，请结合临床。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死（右侧基底节区） 2.高血压3级很高危组 3.2型糖尿病 4.脑萎缩 5.腰椎间盘突出 6.肝功能异常 7.高甘油三酯脂血症 8.低钾血症 9.双侧筛窦炎 10.左侧上颌窦炎 11.右侧枕叶海绵状血管瘤可能治疗：复方曲肽注射液营养神经，丹参注射液改善循环，立普妥降至稳定斑块，抗血小板聚集，康复等治疗。