急性呼吸窘迫综合征-医联

主诉病史

1.病历摘要患者，女，72岁，因发热，呼吸困难4d，于2015年4月25日入我院。入院4天前无明显诱因咳嗽，咯白色黏痰，反复发热，T38℃，呼吸困难进行性加重，行肺CT考虑“双肺炎”，在ICU进一步诊治。既往糖尿病病史8年。

查体辅查

辅助检查:WBC11.21×109/L，Neut%77.91%，RBC2.83×1012/L，Hb86g/L，LDH335IU/L，HBDH270IU/L，总蛋白58g/L，ALB32g/L，BUN8.6mmol/L，SCr111μmol/L，CRP161.53mg/L，尿蛋白(++)，尿葡萄糖(++)。血气分析:FiO241%时，pH7.51，PaO243mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，PaCO234mmHg，HCO3－27.1mmol/L，Glu10.3mmol/L，SaO281%。肺CT，双肺片状及磨玻璃样影，境界不清，密度不均，可见支气管充气征。痰培养示:鲍曼氏不动杆菌阳性;光滑念珠菌阳性。

诊断处理

入院诊断:①呼吸衰竭(急性呼吸窘迫综合征);②肺炎;③2型糖尿病。给予吸氧，抗炎，改善通气，降糖，对症支持治疗。入院第4d呼吸困难减轻，肺CT，病灶密度略减低。BUN12.4mmol/L。尿隐血(+++)，红细胞476.20/ul。转普通病房治疗，加用胰岛素。入院第13天呼吸道症状改善，偶感头痛。追问病史，得知既往关节炎病史，曾有不规则用药史。肾B超:肾皮质回声增强。RF(－)，MPO－ANCA(+)。肺CT，肺内病灶无明显变化，纵膈内见出现肿大淋巴结，伴双侧胸腔积液。考虑ANCA相关性小血管炎，但患者拒绝肾活检。入院第21天病情再次恶化，转ICU。应用甲泼尼龙500mg/d，连续冲击3天;辅助检查:WBC17.63×109/L，Neut90.1%，RBC2.78×1012/L，Hb87g/L，LDH1430IU/L，HBDH760IU/L，AST1899U/L，ALT1834U/L，BUN17.4mmol/L，SCr155μmol/l。患者病情进展迅速，预后差。入院第29天时患者因呼吸循环衰竭，宣告临床死亡。

随访讨论

2.讨论抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎(ANCA－associatedsystemicvasculitis，AASV)是一组小血管壁炎症和纤维素样坏死引起多系统损害的自身免疫病。其发病机制尚不明确，研究发现髓过氧化物酶(MPO)抗中性粒细胞抗体(MPO－ANCA)主要与显微镜下多血管炎(MPA)相关，部分MPO－AASV患者可由感染、药物等诱发。AASV好发于中老年人，最常见的靶器官为肺(61%)、肾(87.1%)。临床上不明原因的发热、乏力、肌肉关节疼痛、贫血、体重减轻、皮疹等需引起临床医师高度重视。该患未治愈原因考虑以下几点:①AASV本身诊断困难，症状复杂，进展迅速，病死率高。国内学者针对426例AASV患者统计发现从发病到确诊中位时间约为60d。如不能及时治疗，多数会因肺出血，肾衰竭等危及生命。该患21d确诊AASV，治疗效果不佳考虑错过最佳治疗时机。②本病缺乏特异性，误诊率高。误诊时间约1～16个月。起初以呼吸道症状首发，抗炎治疗后有好转迹象，后期出现血尿，头晕等，才使诊断有了新线索。文献报道间质性肺疾病(ILD)可在其他脏器受累前7年即可出现于AASV患者。张娟等提到老年MPO－ANCA阳性患者合并ILD风险高。建议ILD患者常规检查ANCA。③该患肺部感染重，未排除肺结核，特殊菌感染前不能盲目使用激素。后期虽确诊，但因合并糖尿病，心力衰竭等基础疾病，无法保证激素的远期疗效。④肾活检发现毛细血管袢坏死和新月体形成是AASV确诊的有利证据，但因患者及家属拒绝进一步检查，最终延误诊治。目前糖皮质激素和环磷酰胺仍被认为是AASV首选治疗方案。重症患者可考虑血浆置换。有文献报道70%以上AASV患者使用糖皮质激素联合环磷酰胺或霉酚酸酯后可获益，本病例激素疗效差，如使用上述方案或许能受益。目前AASV的治疗尚无统一标准，近年纷纷报道TNF－α拮抗剂，脱氧精胍菌素等药物对AASV治疗有效，溶酶体膜蛋白2(LAMP－2)－ANCA的发现，将推动AASV向“分子治疗”领域发展。