肾盏憩室误诊-医联

主诉病史

患儿，女，7岁。因“腹痛1 d，发现肉眼血尿半天”入院。既往史：患儿5年前体检B超发现右肾囊肿，大小约0.9 cm×0.7 cm，无明显临床症状，未给予治疗，一直门诊随访，每年均常规行泌尿系B超检查1次，未发现囊肿明显增大和其他改变。本次入院前一天突起腹痛，脐周疼痛，程度中等，性状不详，伴右腰部不适，入院前半天出现肉眼血尿，全程性暗红色尿液，间断发作，活动后发作明显，无尿频尿急尿痛，无水肿，无少尿，无呕吐，无发热，无其他不适，门诊查尿常规：尿蛋白2＋，红细胞20～30个/HP，泌尿系B超：右肾囊肿伴囊壁钙化(右肾中上部实质内可见1.0 cm×0.7 cm的无回声，囊壁上可见0.8 cm×0.3 cm的强回声光团)，遂门诊拟"血尿原因待查"收入院。

查体辅查

入院查体：体温：36.5℃，呼吸24次/min，脉搏84次/min，血压100/60 mmHg，体质量30.0 kg，身高120 cm；脐周轻压痛，无反跳痛，右肾区叩击痛阳性，余未发现阳性体征。入院后辅助检查：多次查尿常规：红细胞18～80个/HP，多次相差显微镜下尿红细胞形态显示正常红细胞80%以上；24 h尿蛋白定量：118.69 mg；24 h尿钙65.34 mg；生化肝肾功能电解质正常，体液免疫及补体正常，自身抗体正常，血常规正常，CRP、红细胞沉降率、抗O等正常，中段尿培养3次阴性，心电图胸片未见明显异常，双肾静脉B超检查未发现左肾静脉受压现象。

诊断处理

入院后患儿仍间断肉眼血尿，活动后肉眼血尿发作明显，右肾区仍有叩击痛，结合辅助检查结果提示非肾小球源性血尿，目前检查不支持泌尿系感染、左肾静脉压迫综合征、高钙尿症及肾结石等，遂进一步行320排动态容积CT检查(即腹部CT-DSA)，图像显示右肾上组肾盏见一“小葫芦状”膨大影(如箭头所示)，其颈部宽约2.7 mm，大小约为10.9 mm×9.2 mm；右肾下组肾盏内见点状高密度影，直径约2.6mm；右肾输尿管移行见多个点状高密度串联影，最大者约3.2 mm×2.6 mm；结论：右肾上组肾盏憩室，右肾下组肾盏及右肾盂输尿管移行处结石（见下图）。遂诊断肾盏憩室合并结石，请外科会诊后家属考虑暂保守体外冲击波碎石治疗。点击查看原图 320排CT腹部各时期扫描图

随访讨论

讨论肾盏憩室是位于肾实质内肾盏周边的囊性病变，其囊壁被覆与肾盂相似的移性上皮，没有收缩以及分泌功能，与肾盂肾盏之间有细管即憩室颈相通。肾盏憩室临床发病较为少见，诊断较为困难，通常是在寻找血尿、反复尿路感染及尿道沉淀物原因的检查中偶然被发现，据文献报道成人静脉尿路造影中有0.21%～0.6%的检出率。肾盏憩室多为先天性，其病因可能与胚胎学因素有关，提示本病在儿童和成人中的发病率相似，但目前关于肾盏憩室在儿童中的报道甚少，其原因之一是对本病的认识不足，另外可能与儿童受放射线因素的限制，而本病确诊依赖放射性影像学检查。本病在儿童中的鉴别诊断包括单纯性肾囊肿、重复肾肾盂肾盏积水扩张、囊性肾肿瘤及多囊肾等囊性病变，主要与单纯性肾囊肿相鉴别。肾盏憩室的超声影像一般表现为紧贴肾窦的圆形囊性病灶，呈水样密度或回声，边缘壁薄，与肾囊肿极为相似，没有特异性，常常误诊，这也是本病例误诊肾囊肿5年的重要原因。单纯性肾囊肿成人较常见，但在儿童中较为少见，因此当超声发现单纯性肾囊肿时应警惕鉴别其他肾脏囊性病变。超声检查作为儿童泌尿系统的一项基本常规检查，可以作为肾盏憩室的筛查方法，当超声发现囊后壁存在沉淀物回声、结石或钙化，尤其是回声样的物质随体位改变而变化，常提示肾盏憩室可能，需进一步行对比增强影像学检查。本病的确诊需要证实憩室和肾盂肾盏之间存在连接通道，因此存在对比效果的X线静脉肾盂造影(IVP)和CT增强扫描为诊断本病的主要依据。肾盏憩室通过憩室颈与肾盏相通，憩室的移行上皮与肾盂肾盏的上皮一样也可有分泌功能，增强扫描时造影剂被代谢进入肾盂肾盏的同时也可被代谢进入憩室，又因憩室壁无收缩功能，憩室颈通道纤细，造影剂的排出相对缓慢，因此延时扫描憩室内造影剂填充病灶呈持续高密度为本病的特征性表现，具有诊断价值。IVP与CT扫描原理一样，但IVP成像角度单一多很难显示憩室的潜在通道，而多排CT扫描不仅可以提高检出率，还可以清楚的显示憩室的大小、部位及与四周的毗邻关系，可为手术治疗提供重要的信息。本病例B超显示囊肿壁伴钙化，为进一步明确非肾小球源性血尿病因，且患儿家属不愿接受IVP需要多次扫描操作繁琐及放射性辐射量大等原因，遂采取320排CT动态增强扫描，因为其具有低电压、低电流和曝光时间短等特点，故患儿接受的辐射量较少；本病例动态扫描过程中，始终见憩室内有造影剂充填，因患儿CT检查前1 h行碘佛醇静脉过敏实验，故平扫时憩室内即有造影剂充填，且延时4 h后扫描仍见憩室内造影剂持续充填，因此可确诊为肾盏憩室。需要注意的是，由于憩室颈粗细不一以及囊壁上皮分泌功能的差异，一般延时(2 h)扫描憩室内不易见到造影剂充填并不能排除憩室，有文献报道CT延迟扫描达6 h才可见憩室内造影剂充填，48 h后憩室内仍有造影剂残留，从而确诊肾盏憩室的病例。单纯性的肾盏憩室多无症状，但肾盏憩室与肾盏之间的通道纤细，可导致尿液长期残存，易并发结石或感染，可出现腰痛、血尿、尿频、尿急、尿痛及发热等症状。对于憩室直径≤2.5 cm、无或有轻微的临床症状的患者可保守治疗并且密切随访；对于憩室直径>2.5 cm、或并发憩室内结石、反复感染者宜选择外科治疗。本病例经外科会诊考虑憩室体积较小，但肉眼血尿及腰痛症状明显，遂给予体外冲击波碎石治疗，目前回访治疗效果良好，临床症状消失。