主诉 病史

患者男，64岁，因全身瘀斑伴多关节疼痛10d于2016年3月9日来我院就诊。患者10d前无明显诱因双颊、双耳、臀部、右膝关节外侧出现紫红色瘀斑，伴全身多关节疼痛，尤以右侧膝关节、腰椎及骶尾部为重，行走困难，自行服用中药（具体不详）未见好转。起病以来，渐感活动后气促，伴头晕、乏力，无发热、胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、腹痛等不适。患者既往酱油色小便28年，贫血24年，期间一直未正规治疗；有青霉素及头孢类过敏史；黄疸性肝炎病史（具体诊疗不详）；慢性肾炎病史20余年；1992年和2009年有输血史。  

查体 辅查

体检   重度贫血貌，一般情况欠佳，各系统检查无异常。皮肤科检查：双颊、双耳、右臀部、右膝盖外侧见大小不一的紫红色瘀斑，瘀斑中心溃破、糜烂，溃疡表面见少许渗出，瘀斑周边有红晕，境界较清楚，伴痛（图1）。   实验室及辅助检查   入院时白细胞3.13×109/L，红细胞0.69×1012/L，血红蛋白21g/L，血小板总数101×109/L，网织红细胞百分比17.4%。乳酸脱氢酶1039IU/L，丙氨酸氨基转移酶283IU/L，天冬氨酸氨基转移酶145IU/L，γ谷氨酰转肽酶123IU/L，碱性磷酸酶269IU/L。血钠135.0mmol/L、钙1.76mmol/L、磷0.74mmol/L；补体C3530mg/L；纤维蛋白原5.07g/L，活化部分凝血活酶时间46.2s；DD二聚体4.51mg/L。流式细胞仪检查：红细胞CD55+68.06%，CD59+69.92%；粒细胞CD55+82.20%，CD59+51.93%。易栓症筛查检测：血浆蛋白S活性70.7%。狼疮抗凝物质检测凝固时间53.1s。Coomb试验直接、间接实验均阴性。尿隐血试验阳性。肾功能、胰酶、抗中性粒细胞胞质抗体、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗Sa抗体、抗角蛋白抗体、抗心磷脂抗体、抗自身抗体、肿瘤标志物、丙肝检查未见明显异常。右髋关节、右膝关节正侧位X线片：右髋关节及右膝关节退行性改变。患者拒做皮损组织病理检查。  

面部（1A）、耳部（1B）、右膝关节外侧（1C）、右臀部（1D）见境界较清楚的紫红色斑片，部分皮损中央坏死并向周围扩展，瘀斑周边可见红晕  

诊断 处理

入院诊断   阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmalnocturnalhemoglobinuria，PNH），关节退行性改变。治疗：入院后给予地塞米松15mg/d静脉滴注13d，依诺肝素0.4ml皮下注射每12h1次6d，输注洗涤红细胞、止痛、护肝、纠正电解质等治疗共19d，后因经济等原因，患者家属于3月29日要求出院，出院时生命体征尚稳定，重度贫血貌，晨起小便色深，皮疹无变化；白细胞7.34×109/L，红细胞1.61×109/L，血红蛋白50g/L，血小板总数63×109/L；乳酸脱氢酶907IU/L，丙氨酸氨基转移酶110IU/L，天冬氨酸氨基转移酶59IU/L；凝血功能未见较大变化，电解质水平正常。  

随访 讨论

随访   1个月后电话随访，患者诉自行停药，未再诊治，皮疹未见好转，仍有酱油样小便，行走困难；2个月后电话随访，患者家属诉其死亡。   讨论 PNH是一种后天获得的、由于造血干细胞发生基因突变而导致的克隆性疾病，具体为磷脂酰肌醇聚糖A基因突变导致糖化磷脂酰肌醇锚合成障碍，造成细胞表面锚连接蛋白缺失，尤其是CD55和CD59，这些蛋白的缺失致使膜上补体激活，使细胞抵抗补体攻击的能力减弱，从而导致细胞破坏，发生溶血。临床主要表现为不同程度的骨髓造血功能衰竭，静脉血栓形成，发作性血管溶血。临床症状主要表现为夜间加重的血红蛋白尿，出现皮肤损害尤其是皮肤血栓的并发症罕见。既往个案报道PNH患者合并皮肤损害多表现为水疱、腿部溃疡、瘀点、紫癜、白细胞碎裂性血管炎等。皮损表现首发时多局限于身体某一部位，随病情发展可至全身多处，年龄20~70岁，男女皆有。组织病理表现为浅表血栓和真皮深部血管周围坏死灶。本例患者皮损表现为全身多处大小不一境界清楚的紫红色瘀斑，瘀斑中心坏死，周围有红晕。单从皮损表现鉴别诊断较难，冻疮、冷球蛋白血症、冷纤维蛋白原血症、冷凝集素综合征、抗凝脂综合征、药疹等皮肤疾病皆可出现类似皮损。PNH的诊断标准：（1）临床表现：贫血、血红蛋白尿等；（2）实验诊断：①Ham试验、糖水实验、蛇毒因子溶血试验、尿隐血试验等2项阳性或排除其他溶血及假阳性结果后1项2次阳性；②流式细胞仪检查：外周血中CD55或CD59阴性的中性粒细胞或红细胞＞10％（5%~10％为可疑）；临床表现符合、实验检查结果具备①项或②项者皆可诊断。本例患者根据流式细胞仪检测结果及临床表现，诊断为PNH（经典型）。   并发急性皮肤血栓表现的PNH的治疗与其他部位发生血管栓塞的治疗一致，优先使用糖皮质激素和抗凝治疗，尤其是给予足剂量的抗凝治疗对本病的治疗有很大帮助。依库珠单抗（eculizumab）是重组人抗补体C5单克隆抗体，与补体C5结合后可防止C5转化酶将其裂解为C5a及C5b，进而阻断补体终末产物的形成及细胞的溶解，研究发现其可有效减少PNH患者血管内溶血症状，对治疗输血依赖性的PNH患者疗效显著。本例患者为老年男性患者，全身多处同时出现皮肤坏死，在住院期间给予糖皮质激素加抗凝治疗及输血治疗后，头晕、气喘等贫血症状改善，酱油色小便、皮疹、关节疼痛等其他症状未见明显改善，患者因故出院后，2个月后死亡。