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右肺类圆形结节影

杨医师   重庆市妇幼保健院
圆形细胞癌

主诉 病史

患者女,46岁。主因"咳嗽10个月余"于2016年4月1日就诊于我院。患者2015年6月上呼吸道感染后咳嗽(视觉模拟评分法VAS评分2分),无明显咳痰,无发热。

查体 辅查

2015年6月27日于当地医院就诊,拒绝查血常规及X线胸片,诊断为"咳嗽、气管炎",给予静脉滴注"左氧氟沙星、氨溴索",口服"羧甲司坦、肺力咳胶囊"(具体剂量不详),治疗10余天症状无缓解。2015年8月26日就诊于某三甲医院,肺功能检查示FEV1/FVC为68%,FEV1占预计值%为74%,气道激发试验强阳性。胸部CT(2015年8月31日)示纵隔、双侧肺门多发大小不等淋巴结伴双肺多发结节,右肺下叶炎症(图1,图2,图3,图4,图5)。支气管镜检查(2015年8月27日)可见气管隆突光滑锐利,气管管腔通畅,各段支气管管腔通畅,黏膜光滑,轻度充血水肿,未见出血、溃疡及新生物。支气管镜病理:(右肺下叶外基底段TBLB)呈慢性肉芽肿性炎(图6),特殊染色TB(-),网织(结节周围+);(右中叶开口)支气管黏膜组织慢性炎。初步诊断:考虑"结节病不除外",但需进一步除外肺转移瘤。遂于2015年9月8日于胸外科行电视辅助胸腔镜下手术(VATS)。术中肉眼可见胸膜腔广泛黏连,右肺下叶胸膜下可触及2处小结节,直径约1 cm。病理诊断:(右下肺结节、右肺下叶外基底段结节)送检肺组织可见肉芽肿性炎,间质大量淋巴细胞浸润。符合慢性肉芽肿性炎。特殊染色:网织(纤维围绕结节周围)。之后,患者开始口服中药治疗(具体不详)。至2016年3月就诊我院,咳嗽无缓解,胸部CT(2016年3月3日)示右下肺新发结节,余纵隔淋巴结肿大基本同前(图7,图8,图9)。

诊断 处理

图1~5 2015年8月31日胸部CT示右肺上叶边界光滑类圆形结节直径约1 cm(图1),右肺下叶边界光滑类圆形结节直径约1 cm(图2),右肺下叶斑片影(图3),右肺上叶边界光滑类圆形结节直径约1 cm(图4),中纵隔、肺门肿大淋巴结(图5) 图6 2015年8月27日TBLB示慢性肉芽肿性炎 图7~9 2016年3月3日胸部CT示右肺上叶边界光滑类圆形结节与前基本相同(图7),右肺下叶索条影(图8,9),可能为术后改变 我院病理科会诊意见:(右下肺及右肺下叶外基底段结节)肺组织呈慢性炎及肉芽肿性炎,可见多核巨细胞,未见坏死,除外其他特殊感染后考虑结节病可能。患者既往体健,体重无明显变化,无吸烟饮酒嗜好。否认特殊物质接触及过敏史。体检未见明显异常。实验室检查:血、尿、便常规正常。肝肾功能、血钙正常。肿瘤标记物(Cyfra211、CA125、CA199、NSE、AFP)正常。结核感染T细胞斑点试验(TB-SPOT)为0+0。免疫指标阴性。血管紧张素转化酶(ACE)为46 U/L,ESR为27 mm/1 h,血清IgE为11.79 IU/ml。结核菌素试验(PPD)硬结5 mm×4 mm,结果(+)。肺泡灌洗液淋巴细胞亚群检查报告单:CD4为77.6%, CD8为10.4%,CD4/CD8为7.46。 患者临床表现为咳嗽,已行TBLB及VATS,病理回报均为肉芽肿。最终诊断为结节病,给予沙美特罗替卡松粉吸入剂50/500(1吸/次,2次/d)治疗。

随访 讨论

结节病是一种原因不明的累及多系统的慢性肉芽肿性疾病,其中以肺部、纵隔及肺门淋巴结最为常见。本病症状、体征均无特异性,临床诊断困难,约50%患者仅在体检时发现肺部异常[1]。因此,影像学表现成为辅助结节病诊断的重要方面。为能及时诊断结节病,降低其发病率和病死率,有必要识别典型与非典型的影像学表现。  结节病患者最典型淋巴结肿大表现为明确的、双侧对称的肺门和右侧气管旁淋巴结肿大。双侧肺门淋巴结肿大可伴或不伴纵隔淋巴结肿大。90%以上患者可表现为双侧对称性肺门淋巴结肿大伴纵隔淋巴结肿大[2]。不典型的淋巴结肿大表现为单纯纵隔淋巴结肿大和(或)孤立的单侧肺门淋巴结肿大。本例患者表现为单纯右侧肺门及纵隔淋巴结肿大,为结节病的不典型淋巴结肿大表现。当伴有肺部浸润时典型表现为:沿淋巴管分布的微结节(75%~90%),主要是分布于邻近肺门的支气管血管束周围、叶间裂、肋胸膜下和小叶间隔,高分辨率CT表现为轮廓分明的小圆结节(直径2~4 mm),通常为双侧对称性分布,以中上肺为主(但不局限于中上肺),呈散在或局部分布为著。而本例患者胸部结节表现为单纯分布于右肺胸膜下,且仅为2个结节,不是结节病特征性的"淋巴管周围性分布"。结节病最初形成的是微结节,随时间进展可融合为大结节。多数患者结节病肉芽肿会随时间消退。约20%的患者会进展为纤维化,表现为线状磨玻璃,牵拉性支气管扩张,肺结构改变(肺裂和支气管血管束改变)等。广泛的间质纤维化可导致肺动脉高压,最终导致右心衰竭。不典型的肺部浸润表现可为结节或包块,多表现为边界不规则的结节影,直径约1~4 cm,周围多呈现"卫星征"。单发肺部包块或结节非常少见,有些病例表现为边界清楚的大结节(直径≥5 mm),需与转移瘤鉴别诊断[1]。本例患者即表现为边界清楚的类圆形结节,直径约1 cm,属于结节病的罕见表现。胸部结节病的影像学表现虽可多种多样,但大多数病例(70%~75%)具有典型表现。在年龄较大的女性患者中,不典型影像表现相对较多[2]。 综上所述,本例患者影像学表现特点为:(1)右侧肺门和纵隔淋巴结可见肿大;(2)双肺结节分布不是结节病特征性的"淋巴管周围性分布";(3)肺内浸润表现为边界清楚的类圆形结节,直径约1 cm。属于结节病少见的不典型胸部影像学表现。此类胸部影像学表现患者特别需要与胸部转移瘤鉴别,需获得组织病理证实,有助于明确诊断,以免延误治疗时机。

发布于 18-04-07 12:51

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