上颌侧切牙牙内陷根管再治疗病案-医联

主诉病史

患者，男，25岁，2014年7月28日因“左上前牙疼痛数月”来我院就诊，左上前牙曾于外院行根管治疗。专科检查：22扭转，腭侧中央窝可见暂封物，冷测反应无，叩痛明显（++），I度松动，根尖区扪痛明显，唇侧牙龈红肿，无波动感，未见窦道开口。去暂封物后，窝洞内探及部分牙体组织及充填牙胶。辅助

查体辅查

检查：X线根尖片显示22髓腔内牙胶，中央可见较高密度阻射影像，舌侧部分已穿通、唇侧部分牙体相连。牙根粗大，根内髓腔宽大，根尖孔敞开，根端管壁呈平行状。根尖未发育完全，根尖周可见低密度影像，阴影大小约2mm×3mm。初步诊断：22根管治疗术后，慢性根尖周炎，牙内陷样结构。

诊断处理

治疗计划：清理髓腔及根管内牙内陷组织；清理根管内感染组织；根尖诱导成形术；热牙胶根管充填后纳米树脂直接修复。处置：术前插15#锉探查根管，因22极度扭转且空间不足，故未用橡皮障隔离。显微镜下拆除根管内部分原根充物，摄牙胶示踪根尖片及CBCT了解根尖周情况，使用超声工作尖（ET20和ET40）去除根管内充填物、牙内陷及坏死组织，HeroShape線钦锉根管预备，1%NaOCl溶液和17%EDTA溶液交替冲洗，摄根尖片，封药。随后超声荡洗，根管干燥后，根管下方置Vitapex根尖诱导成形，玻璃离子垫底、复合树脂暂封。1个月后复诊，患者无明显不适，摄根尖片。此次复诊可见22原敞开的根尖孔已开始慢慢闭合，根尖部阴影变小。2个月后复诊，摄根尖片。3个月后复诊，摄CBCT观察根尖封闭情况，示22根尖屏障已形成，根尖诱导成功。 2015年1月15日再次复诊，显微镜下去除根管内Vitapex暂封物，试尖，AHPlus糊剂作为根管封闭剂，常规连续波热牙胶垂直加压充填，纳米树脂充填修复，嘱患者观察随访。患者1年后随访，根尖片中显示新骨形成，愈合良好，患者未见明显不适（见图1、图2）。由于新骨形成良好，此次未拍摄CBCT。

随访讨论

牙内陷又称牙中牙，多发于上颌侧切牙，是发生于牙冠钙化之前其表面内陷导致牙冠发育异常。因内陷程度不同可有不同的临床表现，包括畸形舌窝，畸形舌尖，畸形舌沟，牙中牙等。病因尚不明确，有可能是牙齿组织在钙化之前，釉质器官内陷人牙乳头。釉质内陷这个结构可能会发展导致觸坏，进而引起牙本质或牙髓暴露，并最终引起牙髓问题。牙内陷的被报导的发生率在0.04%~10%之间，且大多数发生在上颌侧切牙。 Oehlers是第一个描述3种不同类型的牙内陷，他根据内陷到牙里的深度进行归类：I型牙内陷仍局限于牙冠内，II型内陷延伸到根内，超过釉牙骨质界，未与牙周膜相通，III型内陷延伸到根，从根尖部或牙根侧方穿出，与牙周膜相通。本研究的OehlersII型牙内陷病例，牙内陷早期未及时发现并诊治，发展到慢性根尖周炎，牙齿咬合痛症状出现后才就诊。首次根管处理是外院完成，开髓治疗穿通牙内陷，但根充不完善。患者由于根尖炎症再次到本院求诊。就诊时由于慢性炎症病程长造成根尖部骨破坏面积较大、髓腔内牙内陷组织结构复杂、根尖孔敞开等问题并存，增加了治愈的风险。恒牙萌出后，经2〜3年牙根将会达到应有长度，经3〜5年后，根尖将会发育完成。根据患者病史及病情推测，患者于多年前22萌出，但根尖孔尚未形成，在牙内陷处发生龋病。患者未及时就诊，进而发生牙髓病变及根尖周病变。而外院治疗未能处理髓腔内牙内陷组织，并对根尖孔敞开进行治疗，导致治疗失败。从此病程反复，而发生根尖周骨质破坏。牙内陷的结构较正常牙齿复杂，本院对其根尖周情况及牙内陷结构进行了影像学评估。详细的影像学检查在识别牙内陷中伴有重要作用，传统或数码的根尖片可能无法表现牙内陷的类型和深度。CBCT的三维成像解决了普通X线片结构重叠等问题，使牙内陷复杂的解剖结构得以全面分析，进而提高牙内陷诊断和治疗的成功率。本病例通过CBCT很好的显示出22根管内有高密度影像，结合临床所见证实根管内陷的牙体组织，且偏唇侧。本病例由于根尖周骨破坏较大及根尖孔敞开，会诊时多数医生建议拔除。但我们认为22牙根长度尚可，且前牙拔除后所提供的修复方案都无法替代牙齿保留的美学及功能。根尖诱导成形中我们应用常规Vitepax，其具有强碱性，pH值为9~12，能中合炎性区的酸性物质，促进骨质修复，使根管侧壁沉积类牙骨质和类骨质，延长牙根。封闭根尖孔取得较好的根尖封闭效果，CBCT显示3个月后根尖诱导的效果是很理想的，其本来敞开的根尖已闭合，同时根尖部的阴影也明显变小。根尖诱导形成后，为避免可能存在的未完全成形部分的微渗漏发生，可以在根尖2mm采用MTA封闭。MTA是一种矿物三氧化物，能够应用于盖髓术，活髓切断术，根尖屏障的形成（牙髓坏死，根尖孔开放），修补根管穿孔，根端充填以及根管充填而被大家所认可。实验室和体内研究已经表明MTA具有优良的生物相容性，密封性能，再生能力和抗菌特性。国外就有学者报道，将MTA应用于牙内陷治疗，取得较好的临床预后。在诊疗中遇到牙内陷病例，要尽早发现牙内陷窝洞进行防龋处理。若窝洞内已形成龋坏但未影响牙髓时，可以通过对突起的牙尖进行打磨、应用氟化物进行脱敏、对龋坏的窝洞用美学修复材料进行封闭。从而，隔绝口腔内环境与牙髓的通路，可取得良好的临床预后。从而避免牙髓及根尖周病变、根尖孔敞开的发生，也避免了治疗中需去除内陷牙体组织的复杂操作。图1　治疗过程中根尖片。A：治疗前B：组织清除后；C：1个月后复诊；D：2个月后复诊；E：术前片；F：术中片；G：术后片；H：1年后随访图2 治疗过程中CBCT图像。A：拆除根管内部分原根充物后摄根尖片；B：Vitapex充填3个月后