主诉 病史

患者男性，30岁，技术人员，因“突发右侧肢体无力5h余”入院。患者2016年6月10日19：30时聊天时突发右侧肢体无力伴言语不清（白天有跳绳活动），右侧上肢不能抬举，右侧下肢不能站立，无肢体抽搐，无恶心呕吐，于2016年6月11日凌晨0：40时来我院急诊，头颅CT未见异常（图1A），以“急性脑梗死”收入院。患者平素体健，无高血压病等特殊病史，无烟酒嗜好

查体 辅查

体检：体温37℃，脉搏78次/min，呼吸17次/min，血压135/75mmHg（1mmHg=0.133kPa）。患者意识清楚，言语欠清。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各向运动正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，左侧肢体肌力v级，右侧肢体肌力0级，右侧巴宾斯基征阳性，右侧面部及偏身痛觉减退，脑膜刺激征阴性。入院NIHSS评分12分。血常规：白细胞15.2x109/L，中性粒细胞百分比88.8%。凝血功能及血液生化正常。急诊头颈部CT血管造影（CTA）示：左侧颈内动脉及左侧大脑中动脉闭塞（图1B）。

诊断 处理

患者就诊时间已超出溶栓时间窗，急诊行全脑DSA检查示：左侧颈内动脉窦部闭塞（图1C、D），同侧颈外动脉通过眼动脉向其代偿部分血流。右侧颈内动脉窦部重度狭窄，考虑夹层可能，但仍可见部分前向血流（图1E）。分析左侧颈内动脉为责任病变血管，遂急诊行左侧颈内动脉C1段近端闭塞再通+支架置入术，于左侧颈内动脉夹层处释放7mmx40mm自膨式支架（图1F），后行造影发现左侧大脑中动脉M1段闭塞（图1G）。行左侧大脑中动脉M1段闭塞机械取栓术，取栓2次，取出暗红色血栓2枚，复查造影提示前向血流恢复（图1H、I）。3min后再次造影病变处血管无闭塞（图1J），术中患者右侧肢体肌力较前有所好转。右侧颈内动脉夹层未引起神经功能缺损症状，未行介入处理。缝合血管后，送患者返回病房。 术后予阿司匹林0.1g/d+氯吡格雷75mg/d+阿托伐他汀40mg/d以及依达拉奉、丁苯酞等对症治疗，术后第2天患者右上肢肌力III级；右下肢肌力IV级，复查头颅CT示：左侧基底节区少量脑出血（图1K）。权衡利弊，抗栓药物治疗调整为氯吡格雷75mg/d，停用阿司匹林。术后第10天（2016年6月21日）复查头颅CT提示出血吸收（图1L），遂改为阿司匹林0.1g/d+氯吡格雷75mg/d。入院治疗16d后患者好转出院，出院量表评分：NIHSS评分3分，改良Rankin量表（mRS）评分1分，Barthel指数100分。出院后1个月患者已上班工作，发病后3个月后随访：NIHSS评分0分，mRS评分0分，Barthel指数100分。术后3个月复查颈动脉CTA示：左侧颈动脉支架管腔通畅，右侧颈动脉夹层处血管修复正常（图1M、N）。半年后复查全脑DSA提示双侧颈动脉再通良好（图10、P）。

随访 讨论

讨论 颈部动脉夹层（CAD）是青年卒中的常见原因，诊断或治疗的延误可导致急性缺血性卒中，发生局灶神经功能缺损、甚至昏迷等。临床上患者同时发生双侧颈动脉夹层少见。CAD是指颈部动脉内膜撕裂，血液进入管壁，形成壁内血肿，进而导致管腔狭窄、闭塞或瘤样改变。包括颈内动脉夹层和椎动脉夹层。大多数CAD发生于颈内动脉。CAD所致缺血性卒中占各种原因所致缺血性卒中的2%，却占青年缺血性卒中的10%~25%，因此，对于青年卒中患者，要注重对CAD的筛查。 CAD的具体发病机制尚不明确，动脉性疾病、颈部动脉的活动性及其穿越的骨性结构对血管造成的损伤、感染可能参与CAD的发生；有学者认为CAD的发生是由于患者存在血管壁基因方面的缺陷，在外在因素如感染、轻微外伤等的作用下而诱发。 CAD常见的临床表现为头颈部疼痛和神经功能缺损症状。影像学检查方法包括CTA、MRA、高分辨磁共振成像（HR-MRI）和DSA均有助于诊断CAD，但各有优势与局限，应根据临床实际情况及患者的个体化进行选择。