反复发作性头痛2年-医联

主诉病史

主诉:反复发作性头痛2年. 现病史:患者缘于2年前无明显诱因下出现头痛，发作频率不等，多在寒冷季节明显，每次持续约数秒钟，位于左侧颞部，表现为钻痛，尚可忍受，过后可自行缓解，无明显加重及缓解因素，无伴畏光、流泪、结膜充血、流泪、流汗、恶心、呕吐、头周紧箍感等。曾就诊于当地诊所，予补液、止痛药物（具体不详）后可逐渐好转，但仍有间断发作，位于头顶部、枕部等。3天前患者自觉头痛发作频率较前明显增多，就诊于深圳市广生医院，查颈椎及头颅CT示颈椎椎间盘突出，左侧基底节区散在局灶性缺血灶，予相关治疗（具体不详），自觉无明显缓解。今为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊拟“头痛查因：血管性？紧张性？”收住我科。患者自起病以来，精神、胃纳、睡眠一般，大小便如常，近期体重未见明显减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院情况：患者因“反复发作性头痛2年”入院。入院查体：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗， Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底检查：视乳头边界清晰，动：静脉=1：3。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne 试验双侧均阴性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中, 咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++）， Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及提睾反射、跖反射、肛门反射存在。双侧 Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。2018-03-19 深圳市广生医院：颈椎及头颅CT示颈椎椎间盘突出，左侧基底节区散在局灶性缺血灶。诊治经过：入院后完善相关检查，018-03-20 ,急诊术前感染五项：梅毒螺旋体抗体(TPAb) 3.01S/CO↑。2018-03-20 尿检验项目尿常规+沉渣分析：尿潜血(BLD)+-，白细胞(WBC)264.50/μL ↑，白(脓)细胞(LEU)3+，红细胞(RBC)28.20/μL↑。2018-03-20 ,基础体检,血脂组合,离子7,CRP, CK,糖耐量（空腹）,同型半胱氨酸,CKMB：尿酸(UA)539μmol/L↑，低密度脂蛋白(LDL)3.17mmol/L ↑。血常规、凝血功能、糖化血红蛋白、甲功、粪便常规未见明显异常，2018-03-20 床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位。复查2018-03-22 尿常规+沉渣分析：白细胞(WBC)115.00/μL↑，白(脓)细胞(LEU)1+，红细胞(RBC)15.00/μL↑。2018-03-22 普通脏器(彩超) 肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱、前列腺：肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常。脑电图未见明显异常。2018-03-27 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.双侧放射冠、半卵圆中心少许缺血灶；双侧筛窦少许炎症。 2.MRAI显示左侧胚胎型大脑后动脉，右侧后交通支开放，右侧大脑后动脉环池段节段性狭窄；左侧椎动脉纤细，颅内段为著。

诊断处理

出院诊断：1.枕神经痛 2.多发脑缺血灶（双侧放射冠、半卵圆中心） 3.高尿酸血症 4.高脂血症 5.慢性尿道炎治疗：治疗上予以普瑞巴林胶囊控制神经痛，复方曲肽注射液营养神经，丹参注射液改善循环，立普妥降至稳定斑块，抗血小板聚集等治疗。