多发性子宫肌瘤-医联

主诉病史

患者，37岁，因多次低血糖昏迷，发现子宫肌瘤20+天于2015年10月21日入我院妇科治疗。患者入院前20+天前因不明原因多次出现低血糖昏迷入华西医院内分泌科住院治疗，查胰岛素样生长因子为36.1 ng/ml，c肽<0.01 nmoL/L，进一步全面检查，彩超检查提示：多发性子宫肌瘤；阔韧带偏右弱回声：官颈肌瘤?考虑患者低血糖与子宫占位或瘤样分泌有关，遂转入我院妇科治疗。

查体辅查

患者G2P1，既往体健，月经正常，无痛经，10年前曾行剖官产术。入院查体，意识清楚，一般情况无特殊，妇科查体：子宫前倾前屈位，4+月孕大，子宫右后方突起，占据子宫直肠陷窝，左、右附件及官旁组织未扪及异常。B超检查示：子宫前位，宫体大小6.3 cm x6.4 cm×5.2 cm，前臂肌壁间查见3.8 cm×3.5 cm×3.0 cm稍弱回声团，官颈偏右查见11.2 cm×8.6 cm×11.6 cm实性弱回声团，双附件未见确切占位。

诊断处理

入院后多次反复测血糖波动于2.2—3.2 mmoL/L左右，给予静脉补充葡萄液治疗。入院第3天拟在全身麻醉下行剖腹探查术，术前常规禁食禁饮8小时以上，静脉补充等比例葡萄糖液（5%葡萄糖液500 ml+胰岛素4 u），不使用术前药。术晨监测血糖为4.3 mmoL/L，入手术室后常规监测心电图、心率、血压、呼吸、体温均在正常范围，行术前麻醉和手术准备。入手术室10分钟后患者自述头晕，复查血糖值为2.7 mmoL/L，生命体征尚平稳，立即给予50%葡萄糖液5 mL/h静脉泵注。45分钟后测血糖值为4 mmoL/L，开始麻醉诱导，采用脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度，术中根据BIs值调节吸入麻醉剂浓度，维持BIS值在50—60。采用加温毯维持体温，气管插管成功后行桡动脉、中心静脉穿刺测压，75分钟后复查血糖升高到8.o mmoL/L，开始手术。术中每30分钟监测血糖1次，持续泵注50%葡萄糖液，并根据血糖监测结果调整用量。术中发现右侧阔韧带内一大小约12 cm×10 cm×10 cm包块，表面血管丰富，与周围组织粘连，手术困难。术中冰冻切片病理检查提示：子宫内膜间质肉瘤，行“次广泛子宫切除术+双附件切除+盆腔淋巴结切除术”。术中生命体征基本平稳，中心静脉压波动于8一14 cmH2O；间断监测血钾波动于3.0～3.7 mmoL/L，血糖波动于2.9～12.2 mmoL/L，体温维持在正常范围；在剥离和切除阔韧带占位时血糖有明显上升趋势。手术历时5小时40分钟，共失血5000 ml，小便2100 ml，补充晶体液6800 ml、胶体液1000 ml、输注新鲜冰冻血浆1000 ml、红细胞悬液12 u，累计输入50%葡萄糖液共40 ml。术毕10分钟后患者清醒，顺利拔管送回重症监护病房，术后当天监测血糖波动于14.8～17.1 mmoL/L，给予比例葡萄糖液（5%葡萄糖液500 ml+胰岛素4 u）控制血糖在8—10 mmoL/L，术后第3天监测血糖波动于5.4～6.8 mmol/L，术后第7天患者顺利出院。术后病理检查提示：右侧阔韧带恶性孤立性纤维肿瘤。出院后3个月内随访未再出现低血糖。

随访讨论

恶性孤立性纤维肿瘤是一种极为罕见的梭形细胞恶性肿瘤，可发生于身体的各个部位，好发于腹膜后和盆腔，但发生在阔韧带内十分罕见。低血糖是恶性孤立性纤维肿瘤最常见的并发症之一，肿瘤切除后血糖即可恢复正常，目前其机制尚不明确，可能与肿瘤产生胰岛素样物质导致血糖过低有关。围术期低血糖是麻醉中常见的并发症之一，严重而又持久的低血糖可能导致精神错乱、躁狂、谵妄、复视、抽搐和昏迷；甚至可能由于低血压和低氧血症而造成永久性脑损伤。有研究发现，急性低血糖可能导致局部脑血流下降和血浆去甲肾上腺素浓度降低，引起脑供血不足和外周循环阻力下降，甚至导致昏迷和重要器官损害。胰岛素分泌增加导致的低血糖可引起脑血管扩张，同时降低脑血管的收缩和舒张功能。正常情况下，麻醉和手术可以导致机体的应激反应，儿茶酚胺分泌增加、甲状腺素释放、并促使肾上腺皮质激素、皮质醇和生长激素水平升高，抑制胰岛素分泌和促使胰高血糖素释放增加，通过肝糖原分解直接升高血糖、降低组织对糖的摄取和利用、促进脂肪分解等多种机制导致血糖升高。该病例术前表现为顽固性低血糖，输注等渗葡萄糖液难以纠正。术中血糖波动明显，需持续输注高渗葡萄糖液进行治疗，因此，该病例的麻醉监测的重点是对循环和内环境的监测，麻醉管理重点就是对血糖的管理。该患者除进行常规监测外，还进行了有创动脉压力和中心静脉压力监测；内环境监测方面，定时的血糖监测是进行血糖管理的依据；考虑到高渗葡萄糖液的大量输入可能对血钾的影响，进行了血钾的动态监测；术中通过加温毯将患者体温维持在正常水平，预防低体温加重术中低血糖。除此之外，由于低血糖对患者意识状态的影响十分明显，采用脑电双频指数实时监测患者的麻醉深度对麻醉的实施和苏醒期的决策有重要的指导意义。在麻醉诱导期，根据BIs值决定镇静、镇痛药物的用量，避免了大量镇静镇痛药物导致的低血压；在术中可根据BIs监测结果结合手术刺激，指导麻醉维持用药，尤其是镇静药和镇痛药物的剂量配伍，避免镇静过度，镇痛不足；在麻醉苏醒期，根据BIS值可预测患者苏醒的时机，避免患者过早苏醒和苏醒延迟。目前，临床常用麻醉药物均不会对胰岛素分泌造成明显影响，可以放心使用。全身麻醉对呼吸道管理和循环系统的可控性也值得在合并严重低血糖患者中推荐，然而，全身麻醉有可能抑制应激反应导致的血糖升高，同时影响对患者意识和低血糖症状的观察。