卵巢恶性肿瘤-医联

主诉病史

患者， 62 岁，因腹胀半月余，于 2016 年 1 月 14 日入我院。患者下腹胀不适半月余，无恶心、呕吐，无阴道流血、流液。患者平素体健，既往月经规律， G2P2，均为顺产，12 年前绝经

查体辅查

查体:T 37℃， P 78/min，Ｒ 18/min，BP 110/60 mmHg。双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛，因患者腹壁较厚，子宫及双附件触诊不满意，移动性浊音阳性。妇科检查:外阴已婚已产式;阴道畅;宫颈光滑，略萎缩;子宫前位，偏小;左侧附件区可及一直径约 90 mm 的包块，质中，无压痛，右侧附件区未及明显异常。入院后 PET-CT 检查:①大网膜、肠系膜、腹膜稍增厚伴葡萄糖代谢略高，考虑肿瘤腹腔转移可能。盆腔混杂密度肿块伴葡萄糖代谢不均匀略增高，考虑畸胎瘤，局部恶变待排。腹腔少量积液。 ②纵膈、双侧内乳、左膈上多发淋巴结葡萄糖代谢轻度增高，肿瘤转移不能除外;右肺上叶小斑片影，考虑炎症。胃镜检查:慢性浅表性糜烂性胃炎。肠镜检查:结肠、直肠黏膜未见异常。上腹部 MＲI 检查示:腹膜、大网膜轻度增厚伴强化，右侧膈肌偏前腹膜增厚、强化明显，转移可能。盆腔 MＲI 检查示:①腹水;②盆腔内肿块，考虑畸胎瘤;③腹膜及大网膜增厚，考虑腹膜种植转移肿瘤? 腔内彩色超声检查:盆腔内见无回声区，大小 124 mm×100 mm×110 mm。透声尚可，内伴散在团块高回声，最大 89 mm×74 mm×79 mm，周边未见明显血流。血常规: WBC 6. 85×109 /L，中性粒细胞比率 0. 791。C 反应蛋白 40. 2 mg/L。肿瘤标志物:糖类抗原 19-9(CA19-9)＞1000 U/ml、糖类抗原 125(CA125)114. 7 U/ml、糖类抗原 242(CA242)＞220 U/ml。生化常规、凝血常规、心电图检查均未见特殊异常。

诊断处理

入院诊断: 盆腔肿块性质待查:卵巢恶性肿瘤 2016 年 1 月 20 日在全身麻醉下行剖腹探查术，术中见盆腔大量淡黄色积液，约 700 ml;子宫前位，萎缩，形态规则。左侧卵巢增大约 90 mm×80 mm×80 mm，内见大量淡褐色乳膏样组织及毛发组织;左侧输卵管及右侧附件未见明显异常。腹膜前壁、右侧膈下腹膜、左侧降结肠旁腹膜增厚，表面粘附淡黄色膜片样组织;小肠融合成块，肠管间隙致密粘连淡黄色膜片组织。由于术中肠管融合致密，且脆嫩，术中剥离肠管见淡黄色膜片组织考虑肠穿孔风险大，遂未予全部剥离。术中冰冻病理检查示:(左侧附件)囊实性肿块中见畸胎瘤成分及部分脑组织。遂行经腹左侧附件切除术。术后病理检查示:(左)卵巢成熟性畸胎瘤，并见部分脑组织。手术顺利。术后 10 天出院。出院诊断:左侧卵巢成熟性畸胎瘤破裂伴炎性肉芽肿。患者出院后，未再接受其他治疗;术后 1 月门诊随访诉腹胀明显缓解，妇科查体双侧附件区未及明显异常;阴道超声检查示:左侧附件缺如，余未见异常

随访讨论

卵巢成熟畸胎瘤属良性肿瘤，通常情况下超声、CT 等检查具有比较典型的影像学表现，包括肿瘤边界明确，肿瘤内可见强回声团块(骨组织)和低回声团块(脂肪组织)等，因而可以作出明确的诊断。然而，在少见的情况下，卵巢畸胎瘤破裂，可能导致弥散性腹膜肉芽肿和腹腔内广泛粘连、腹水、大网膜增厚等临床征象，导致在临床体征以及影像学检查等方面，均难以与恶性肿瘤区分。早在 1983 年，Stuart 等［1］即报道 2 例良性畸胎瘤破裂误诊为卵巢恶性肿瘤的报道。其后 Phupong 等［2］报道 1 例 39 岁女性卵巢畸胎瘤误诊为卵巢恶性肿瘤，并行腹式全子宫+双侧附件切除术;Suprasert 等［3］也分别各报道 2 例类似的病例，并且其中 1 例患者亦因术中考虑恶性肿瘤可能，行腹式全子宫+双附件切除术+腹部大网膜切除术;另 1 例患者术中冰冻病理检查考虑异位炎性肉芽肿，遂行腹式双侧附件+大网膜活检术。因此，对于畸胎瘤破裂后误诊为恶性肿瘤这一现象应给予高度重视，并探索可能的鉴别诊断方法。在本病例中，除常规影像学检查外，还采用了 PET-CT 检查，同样提示大网膜、腹膜增厚及糖代谢增高，肿瘤转移可能。因此， PET-CT 可能并不是对畸胎瘤破裂腹膜肉芽肿这一现象的理想鉴别诊断手段。肿瘤标志物检查，包括 CA125、CA19-9是鉴别卵巢肿瘤良恶性的重要方法之一。本例病例具有 CA125轻度升高和 CA19-9明显升高。在卵巢成熟性畸胎瘤中，通常可有 CA19-9的升高，但升高程度通常轻微并与畸胎瘤直径相关;CA125 通常无明显升高。在晚期卵巢恶性肿瘤中，通常表现为 CA125升高最为明显，可伴或不伴有 CA19-9 轻度升高。而卵巢畸胎瘤恶变时，也以 CA125升高为明显［4］。在本病例中，卵巢畸胎瘤破裂，则表现为 CA19-9极度升高和 CA125轻度升高。因此，CA125和 CA19-9不同的升高模式可能是判断畸胎瘤破裂或恶变或原发性卵巢恶性肿瘤的辅助诊断指标。卵巢成熟性畸胎瘤合并破裂患者的治疗以手术切除卵巢肿瘤及炎性肉芽肿组织为主［1，5］。卵巢成熟性畸胎瘤合并破裂多为良性，预后多较好，不转移，很少有复发;但 Kommoss 等［6］报道 1 例卵巢成熟性畸胎瘤破裂合并炎性肉芽肿的患者术后 17 年后出现肝脏和横结肠复发。综上所述，对于已经明确卵巢表面存在畸胎瘤病变的患者，如果出现腹水、大网膜增厚、腹膜广泛增厚等类似晚期卵巢恶性肿瘤的表现，应考虑到畸胎瘤破裂致腹膜肉芽肿病变这一可能性，避免武断诊断为恶性肿瘤导致过度手术和过度药物治疗。影像学检查对这一现象判别度不佳，肿瘤标志物包括 CA125和 CA19-9检测以及术中快速病理检查有助于鉴别诊断。