卵巢恶性肿瘤-医联

主诉病史

患者，女性，72岁，2-0-0-2，因“发现盆腔包块8天”于2016年11月26日入院。患者8天前在****人民医院住院期间检查彩超发现盆腔包块（134mm×98mm×98mm无回声区，边界尚清，形态欠规则），下腹部CT示盆腔肿瘤。患者稍感腰酸，无腹痛腹胀，无腹泻便秘，无粘液脓血便，无黑便、呕血，无恶心呕吐，无返酸嗳气，无食欲下降，无肛门停止排气排便，无阴道不规则流血流液，无尿频尿急尿痛，无畏寒发热，无双下肢浮肿，建议上级医院就诊，遂至****院就诊，查B超示“子宫未萎缩，宫内膜增生，回声欠均，右卵巢囊肿；盆腔内囊实性肿块（子宫前方见124*117*85mm囊实性回声，内见分隔）”，建议住院手术治疗。今为求进一步治疗，来我院就诊，门诊拟“卵巢囊肿”收住入院。既往有高血压病史10余年，最高160/90mmHg，平时服用压氏达1片 qd，血压控制可。有“糖尿病”病史3 年余，平时服用盐酸二甲双胍片1片 bid，格列齐特片半片 bid控制，血糖控制可。

查体辅查

T 耳 37.3 ℃，P 85 次/分，R 19 次/分，BP 152/84 mmHg，SPO2 96 %，一般情况可，神清，精神可，无明显消瘦贫血貌，全身浅表淋巴结及锁骨上、腹股沟淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，下腹部略膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，下腹触及约10CM大小包块，边界尚清，质中，活动可，无压痛。双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。妇科检查：外阴：已婚经产式，老年型，见外阴白斑，阴道：畅，内有少量白色分泌物，宫颈：光滑，萎缩，无举痛。子宫触诊不满意，盆腔可触及约10CM大小包块，质中，边界尚清，活动可，无压痛，右侧盆腔未触及异常，子宫直肠窝未及结节。直肠指检指套无血染。 2016-11-18**人民医院彩超发现盆腔包块（134mm×98mm×98mm无回声区，边界尚清，形态欠规则），下腹部CT示盆腔肿瘤。2016-11-24*****院彩超子宫未萎缩，宫内膜增生，回声欠均，右卵巢囊肿；盆腔内囊实性肿块（子宫前方见124*117*85mm囊实性回声，内见分隔）。

诊断处理

盆腔肿块：卵巢恶性，高血压，2型糖尿病积极术前准备，排除手术禁忌后行卵巢癌根治术患者平卧位，全麻成功后，常规消毒皮肤，铺巾。取下腹正中脐耻间作一纵切口，长20.0厘米，切开皮肤，电刀止血，逐层进腹，洗手探查：盆腔淡黄性液体约100ml，左侧卵巢增大，约15cmX10cm大小，形态不规则，左输卵管与左侧卵巢粘连，伞端可见，右侧卵巢偏大，右输卵管外观大小正常，子宫偏大，质中，子宫膀胱反折腹膜光滑，未见结节，子宫直肠窝存在，表面光滑，未及结节，左侧盆腔可触及肿大淋巴结，约2cm大小，质硬，余盆腔未及肿大淋巴结，大网膜表面光滑、未见异常，横膈、肝表面光滑、未及结节。术中诊断：左卵巢肿瘤。行左侧附件切除术，快速冰冻切片提示左卵巢浆液性癌，与家属商议后决定行卵巢癌根治术（包括子宫+右侧附件切除+大网膜切除+盆腔淋巴结活检术）。步骤： 1.取盆腔积液及冲洗液送细胞学检查。打开左侧侧腹膜。暴左侧卵巢血管，钳夹离断左卵巢血管，双重缝扎左侧卵巢血管断端。分离左侧附件至左侧子宫角处，钳夹离断左输卵管峡部及左卵巢固有韧带，断端双重缝扎。切除左侧附件。 2.快速提示恶性肿瘤，改行卵巢癌根治术，用两把中弯钳夹两侧宫角提拉子宫，排垫肠管，切断一侧子宫圆韧带，用7号丝线贯穿缝扎保留端。同法处理对侧。打开膀胱返折，下推膀胱。 3.分离右侧悬韧带，钳夹离断右卵巢血管，双重缝扎右侧卵巢血管断端。分离右侧附件至右侧子宫角处。将子宫向脚侧牵拉，打开阔韧带后叶至子宫骶骨韧带上缘，分离宫旁疏松组织，暴露子宫动静脉，在子宫峡部水平，用两把中弯直视下钳夹子宫动静脉，在两钳间切断子宫动静脉，7号丝线贯穿缝扎，再加固单扎。同法处理对侧。 4.紧贴主韧带，切断，7号丝线缝扎。同法处理对侧。钳夹宫骶韧带，7号丝线缝扎，用电刀沿穹隆切开阴道壁，环切一圈取下子宫。用碘伏纱条填塞阴道，术后取出，提起阴道残端，消毒后，用0号可吸收线由一侧阴道角向对侧连续锁边缝合阴道断端。 5.于左侧髂外血管处区切下肿大淋巴结，切除横结肠下方大网膜，依次切断结扎。用蒸馏水冲洗腹腔，吸净，盆底盆壁剥离面创面止血，放置速即纱一块预防出血，确定无活动性出血。放置皮管引流一根于盆底。再次确定无活动性出血后，清点器械纱布无误后，逐层关腹。手术经过顺利，术中出血150毫升，麻醉效果满意。术后病人血压170/89mmhg。术后理诊断示1.（左附件）切除标本：卵巢低分化浆液性腺癌，肿瘤体积约14.5*12*9cm，脉管内未见癌栓，神经未见癌浸润。输卵管慢性炎伴子宫内膜异位。2.全子宫切除标本：子宫内膜萎缩改变，宫颈粘膜慢性炎。双侧宫旁未见肿瘤浸润。3.（右附件）切除标本：卵巢浆液性囊腺瘤，输卵管慢性炎。4.（大网膜）切除标本：送检脂肪组织未见癌浸润。5.（盆腔淋巴结）切除标本：淋巴结（1/1）见癌转移。免疫组化结果：CK（+），EMA（+），Vimentin（-），CK7（+），CK19（+），CK20（-），ER（+），PR（+），C-erbB-2（0，阴性），Ki67（+，约50%），P53（-），S-100（-）。根据病理诊断，目前考虑卵巢癌III C期，建议化疗，患者家属商议后拒绝化疗，要求中药调理

随访讨论

患者，72岁，老年女性，糖尿病、高血压，肥胖。术前需控制血糖、血压到理想状态，术前与患者家属充分沟通，详细告知手术风险及术后可能发生的并发症。对于老年患者术后24小时后予速碧林针皮下注射防止血栓形成。老年患者，术后恢复可，卵巢癌III C期建议化疗，但患者家属考虑患者年龄大不能耐受化疗商议后拒绝化疗。