主诉 病史

患者，女性，54岁，因“下腹部坠胀感4月余”2016-3-21入院，2-0-0-2，初潮15岁，月经欠规律，4-5/30-45，量大，痛经（+）现已绝经3年。患者去年12月出现腰部酸痛，下腹坠胀感，夜间及下蹲时加重，无白带增多，无异味，有尿频尿急，夜尿增多。无尿痛，无排便次数增多，无头晕、黑蒙等不适。后患者遂至外院诊治，B超示宫内可见多个中等回声区，边界清晰，内部回声欠均匀，较大一个4.6*4.2*4.3，余实质回声不均匀；提示子宫多发性肌瘤。予以药物口服治疗（具体情况不明）两月后未见明显缓解，患者遂于2016-03-18再次至外院就诊，查CA125 172.3U/ml，CA153 56.2U/ml，CT增强示子宫多发肿块，考虑子宫肌瘤，不除外伴有恶性肿瘤可能，B超示宫体未探及正常肌壁回声，探及多个大小不等不均质回声，其一4.9*4.7cm，边界不清，盆腔探及游离液性暗区，液深1.4cm；超声提示为：盆腔实性包块，盆腔积液。现患者为求进一步诊治，门诊拟“子宫腺肌病”收治入院。追问病史，患者曾于35年前行输卵管结扎术。患者有子宫肌瘤病史，但当时自诉较小，可予以随访。患者自发病以来，神清，精神可，胃纳夜眠可，二便如上述，体重无明显增减。1999年和2014年因甲状腺癌行手术治疗。2-0-0-2，均顺产，已绝经3年。

查体 辅查

体检：妇科检查：外阴：（-）；阴道：通畅；宫颈：光滑；宫体：增大如孕4+月大小，表面高低不平，右前壁明显突出感，质地硬，后壁向直肠突出，尚可推动，轻压痛；附件：双侧未及肿块；三合诊：直肠粘膜完整，阴道直肠膈结节感明显，质硬。 辅助检查：尿常规、空腹血糖、肾功能、电解质、病毒与螺旋体检查等未见明显异常。 胸片：两肺纹理增多增粗，主动脉迂曲。 KUB+IVU：膀胱受压、移位，盆腔占位性病变考虑；右侧下段输尿管显示不佳，右侧坐骨棘旁结节状高密度影。 甲状腺B超：甲状腺术后；双侧甲状旁腺区未见明显异常；双侧颈部未见明显异常肿大淋巴结。 盆腔MR平扫+增强：子宫区巨大不规则占位并其相邻网膜内软组织结节，伴侵直肠，膀胱受压改变及盆腔区明显肿大淋巴结，盆腔积液，结合病史，考虑子宫肌瘤并恶变；所示腰骶椎、双侧髂骨、髋关节骨质信号局部减低，转移待排。 腹部CT增强：静脉期肝右叶后上段斑片状低密度灶，请结合临床及其他检查；腹膜后多发淋巴结增大，左中腹部结节灶，右侧心膈角淋巴结增大，考虑转移；肝右叶囊肿；副脾；两侧少量胸腔积液。 盆腔血管薄层CTA：盆腔内巨大不规则占位，滋养血管由两侧髂内动脉发出，相邻网膜内软组织结节，与子宫及周围肠管关系密切，膀胱受压改变，盆腔区明显肿大淋巴结，盆腔积液，结合病史，考虑子宫肌瘤并恶变。 电子全结肠镜：直肠粘膜充血水肿，管腔变小（距肛门口10-15cm，请结合临床） 膀胱镜：膀胱粘膜清晰，未见新生物；膀胱后侧壁抬高明显，腔外组织压迫可能；双侧输尿管开口未见异常。 骨扫描：1、颅骨病变可能，建议X线检查；2、L4-L5病变可能，考虑退行性变可能大；3、全身其余骨骼目前未见明显转移性病变。

诊断 处理

诊断:1、卵巢恶性肿瘤(左卵巢低分化癌IV期) 2、肠粘连 治疗:入院后完善相关各项检查，排除手术禁忌症，充分肠道准备后，于2016-04-08行盆腔巨大肿块切除术+次全子宫切除术+右附件切除术+肠粘连分解术+术前输尿管置管术。术中探查见盆腔内血性腹水200ml，取腹水查CA125CA199，找肿瘤细胞，盆腔内直径16*14*16cm肿块呈囊实性，表面充血，与膀胱、肠段及侧盆壁粘连，完全封闭盆腹腔，膀胱表面见多枚直径1-2cm不等转移结节，切除膀胱表面转移结节送冰冻提示：低分化癌。请外科杨卫平主任上台会诊，钝性分离肿块周围粘连见肿块似来自左侧附件，与左侧盆壁粘连，分离粘连，沿肿块底部切除送冰冻提示：低分化癌。再次探查见子宫正常大小，子宫前壁与膀胱粘连，后壁与肠段粘连，子宫下段膀胱腹膜反折处及DOUGLAS窝遍布菜花样转移结节，质酥脆，易出血，右侧卵巢萎缩，右侧输卵管外观正常，结肠、回肠末端及肠系膜根部布满直径2-3cm不等的转移结节，肝、胃、膈面及大网膜未见明显转移病灶，腹主动脉旁扪及肿大淋巴结，阑尾外观正常，尾端埋于结肠系膜下。手术极度困难，术后予抗炎止血等对症治疗，患者恢复良好，肠道功能逐步恢复。术后病理示：低分化癌，于2013-4-26起给予术后TC方案化疗，方案：紫杉醇210mg d1，卡铂 600mg （300mg*2天），观察无明显化疗副反应。现化疗结束，患者胃肠道功能恢复，复查血常规正常。

随访 讨论

注意休息和营养。禁盆浴及房事及阴道超声3个月。一周后门诊复查血常规，建议妇科肿瘤专病门诊就诊。三周后再次入院化疗。注意防止感冒，如出现发热、腹痛、阴道大出血等症状，随时就诊。