主诉 病史

患者女，20岁，2年前无明显诱因发现舌底区隆起，无明显肿胀、疼痛等不适，自述影响发音，睡眠打鼾。患者未行特殊治疗，门诊以“舌底囊肿”收入院

查体 辅查

体格检查：体温36.6℃，脉搏82次/min，呼吸20次/min，血压107/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，胸廓对称无畸形，无“高血压、冠心病、糖尿病”史，面部对称，张口度约三横指，开口型正常，下唇无麻木，双侧口底自舌系带至双侧下颌磨牙后区隆起，大小5.0 cm×5.0 cm×4.5 cm，边界较清，质韧，无明显触压痛，张口见肿物抬高至舌体后移，舌体活动可，吞咽正常，上下颌牙齿、咽部未见明显异常。 CT示：口底部偏左侧见不规则低密度肿物影(图1A)，CT值约39 Hu，边界欠清晰，肿物挤压咽腔，导致咽腔受压变窄(图1B)。患者完善相关检查后，在全身麻醉下行舌底肿物切除术，术中沿舌腹部中线、口底中线及舌腹双侧边缘根部切开黏膜及少许肌层，暴露肿物，见肿物表面出血较多，实性，边界不清，侵及舌体肌层，大小7.0 cm×4.0 cm×2.5 cm，见舌神经侵入肿物内，切断舌神经，完整切除肿物送病理检查。 

病理检查：散碎瘤组织4块，总大小7.0 cm×4.5 cm×2.5 cm，灰白、灰红色，表面部分光滑，带部分包膜，呈分叶状，切面实性，灰白、灰红色，质中。镜检：纤维血管组织将肿瘤分隔呈分叶状或巢状(图2A)，瘤细胞由主细胞和支持细胞混合构成，主细胞呈多角形，内有圆形或椭圆形核，胞质呈细颗粒状伴小核仁(图2B)。瘤细胞周边分布着含嗜酸性胞质的梭形支持细胞。免疫组化：瘤细胞Vim、SMA、CD56、Syn (图3A)、CgA、NSE均阳性表达；Ael/AE3、P63、CK5、Calcitonin、TG、1TF-1、HMB45、MyoDl、Des、CD34均表达阴性；Ki-67增值指数>10％；S-100(图3B)支持细胞阳性。

诊断 处理

病理诊断：外院病理结果示：(舌底)神经内分泌肿瘤，考虑副神经节瘤，瘤细胞生长活跃，建议随诊

随访 讨论

副神经节瘤(paraganglioma)又称化学感受器瘤，是一种生长缓慢、血运丰富、起源于神经嵴细胞的肿瘤，约占全身肿瘤的0.12％，而发生在舌底区的副神经节瘤在临床上更为罕见。 副神经节系统早在胚胎期即发育，由肾上腺髓质和散在分布的肾上腺外副神经节两部分组成。肾上腺外的副神经节包括颈动脉体、主动脉肺动脉体、颈静脉鼓室、迷走神经体、喉和散在分布身体其他部位的神经节。肾上腺外副神经节分为交感和副交感两型，是血氧分压、CO2和H+浓度的化学感受器，因此具有调节呼吸的功能。交感神经副神经节主要在躯干中轴区域沿着椎前、椎旁交感干分布，并见于盆腔器官内或周围的结缔组织。而副交感神经副神经节几乎均位于头颈部，沿舌咽神经和迷走神经分支分布。  肾上腺外副神经节发生的肿瘤即副神经节瘤，一般均以解剖部位命名，包括颈动脉体副神经节瘤、颈静脉鼓室副神经节瘤、迷走神经副神经节瘤、喉副神经节瘤。副交感神经副神经节瘤主要发生在头颈部，颈动脉分支、中耳颞骨和迷走神经沿线，此外肿瘤还可见于发生在喉、鼻腔、眼眶、主动脉、纵膈、气管和甲状腺等部位。本例患者肿物位于舌底远离大血管，可能来自迷走神经末梢的神经嵴细胞。  头颈部副神经节瘤绝大多数无内分泌功能，肿瘤生长缓慢，病程较长，常表现为无痛性肿块或肿瘤较大时邻近器官出现压迫等症状，本例患者病程长达2年。头颈部副神经节瘤有1％～3％可分泌神经递质和神经激素。约10％的头颈部神经节瘤患者有家族史，为常染色体显性遗传；对一些遗传性副神经节瘤大家族的基因分析，发现3个肿瘤相关基因：llq23染色体上的PGL1基因，11q13.1染色体上的PGL2基因和lq21～q23染色体上的PGL3基因。研究表明PGLI基因为SDHD，PGL3基因为SDHC，两者均编码线粒体呼吸链蛋白。在对8例散发性(非家族性)头颈部副神经节瘤的研究发现，散发性和家族性副神经节瘤具有相似的分子遗传学发生机制。 增强CT、MRI在诊断副神经节瘤的部位、大小和范围中起重要作用，头颈部副神经节瘤具有特定的解剖学位置和影像学表现。颈动脉体和迷走神经的副神经节瘤典型的CT像：均质的、血管丰富的、边界清晰的软组织肿块。若有出血和局部栓塞则出现不均匀的密度增高影。颈静脉鼓室副神经节瘤CT扫面显示肿瘤膨胀性生长，侵入颈静脉孔。所有副神经节瘤MRI影像学特点相似，Tl信号表现为边界清晰，局部伴有空洞的高密度影。直径大于2 cm的肿瘤在T2加强信号可见“胡椒盐”征象，这与肿瘤血管丰富并伴出血或血流缓慢有关。超声和血管造影也有助于本病的诊断。  对于肾上腺外的副神经节瘤的确诊最终还需病理检查大体检查：肿瘤大小通常为2.0～6.0 cm(平均3.8 cm)，质韧有弹性，边界清，周围有薄层纤维包膜，分叶状，切面呈黄色、棕褐色、灰白灰红色，部分区域伴出血及纤维化。组织病理学特征：肿瘤由两种细胞组成，主细胞和支持细胞排列成特征性的腺泡状或Zellballen结构。纤维血管、结缔组织将肿瘤分隔呈分叶状、巢状或片状弥漫性生长。主细胞呈多角形，内有圆形或椭圆形核，胞质呈嗜酸性细颗粒状伴小核仁，或含明显的空泡，偶见核内包涵体。间质可出现纤维化、透明变性。瘤细胞周边分布着含嗜酸性胞质的梭形支持细胞。免疫表型：主细胞Syn、CgA、NSE阳性表达，CK、CEA、S-100和降钙素(Calcitonin)阴性；支持细胞S-100和GFAP阳性表达。舌底部副神经节瘤需与血供丰富的海绵状血管瘤、神经源性肿瘤、间叶源性肿瘤以及舌鳞状细胞癌进行病理鉴别诊断。  头颈部的副神经节瘤对放疗不敏感，最有效的治疗是手术完整切除。副神经节瘤的临床行为主要取决于细胞特性和肿瘤的部位，恶性病变罕见，诊断恶性副神经节瘤可靠指征根据是否存在转移，而不是通过细胞异型性来确定。本例患者会诊于解放军总医院，建议患者术后密切随访，术后6个月随访，患者情况良好，无复发。