咳嗽、喘息3天-医联

主诉病史

患儿，男，1岁2月，以“咳嗽、喘息3天”为主诉入院。病史：3天前患儿无明原因出现发热，最高体温高达38.8℃，热型呈不规则，伴阵发性咳嗽、痰鸣及喘息等症，无鼻塞、流涕，无呕吐、腹泻，无抽搐及意识障碍。当地诊所口服“阿奇霉素颗粒、肺宁颗粒”等药物治疗，效果欠佳，遂来诊。门诊查体后以“急性喘息性支气管肺炎”收入科。发病来，患儿神志清，精神差，饮食及睡眠一般，大小便正常。

查体辅查

查体：T：36.8℃;P:110次/分;R:20次/分;Wt:12.0Kg一般情况：神志：清楚，精神：差，营养：中等，发育：正常，脱水貌：无，体位：自主。皮肤粘膜：色泽：正常，弹性：良好，皮下脂肪：适中，四肢末端：暖，皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。浅表淋巴结：未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头形：正常，前囟：平坦，颅缝：已闭，结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射：存在；耳廓正常,分泌物无；牙齿萌出，无龋齿；牙龈：正常，舌正常，口腔粘膜光滑，咽充血，扁桃体无肿大，充血：无，未见脓性分泌物；颈部软，气管居中，颈静脉怒张无，甲状腺情况正常。胸部：胸廓无畸形，双肺部叩诊清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音、喘鸣音、哮鸣音、细湿罗音，心前区隆起：无，心尖搏动位置：左第五肋间锁骨中线上，震颤：无，心界大小：正常，心率：110次/分，心律齐，心音：有力，杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，包快：未触及，肝脏：右肋下未触及肿大；脾脏：肋下未触及肿大，叩诊：鼓音，肠鸣音：正常肛门及外生殖器：无异常。脊柱及四肢：无畸形，关节红肿：无，强直：无，水肿：无，活动度：可。神经反射：克氏征阴性，布氏征阴性，巴彬斯基征阴性。辅助检查：血常规：WBC：4.6×109/L,N：33.2%,L：55.8%,M：10.2%，RBC:4.36×1012/L,PLT:225×109/L,CRP:＜0.5mg/L。心肌酶：肌酸激酶 53 U/L;肌酸酶同功酶 36 U/L;乳酸脱氢酶 311 U/L;a-羟丁酸 268 U/L;肌钙蛋白I 0.16 ng/mL;缺铁修饰白蛋白 60 U/ml。

诊断处理

诊断：1. 急性喘息性支气管肺炎 2. 心肌损伤 ①抗感染治疗：美洛西林抗感染，②对症治疗：磷酸肌酸钠营养心肌，③完善相关检查。④患儿免疫力低下，注意病房消毒，定时紫外线治疗，防止交叉感染。