主诉 病史

主诉：女性患者，70岁，体重60kg ，阵发性心前区疼痛2个月，加重2天 。 现病史：患者2个月前因天气变冷出现心前区疼痛，为压榨性疼痛，伴压迫紧缩感，持续时间约2-3分钟，每天发作2-3次，口服消心痛后可缓解，无恶心呕吐，无肩背部放散痛，无大汗，无反酸烧心。 患者2天前，无明显诱因心前区疼痛症状发作较前频繁，性质同前。为求系统诊治，就诊于我院，门诊“冠心病不稳定型心绞痛”为诊断收入院。 现患者偶有心慌，心前区疼痛未发作，乏力。病来无发热，无咳嗽咯痰，饮食可，睡眠差，二便正常。 

查体 辅查

查体：T36.5℃，BP140/80mmHg，P66次/分， R18次/分。颈软，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率63次/分，律尚齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未及，肝颈回流征（-），双肾区无叩击痛，双下肢水肿（+）。 舌脉：舌质红，苔白腻，脉弦滑  辅助检查：ECG：窦性心律，P 66次/分。

 

诊断 处理

诊断：1、冠心病 不稳定型心绞痛   2、2型糖尿病  治疗：1、抗血小板、抗凝治疗，预防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）100mg qd po+硫酸氢氯吡格雷（波立维片）75mg qd po+低分子肝素钠（克赛注射液）0.4ml q12h iH 2、扩张冠状动脉及外周血管，改善微循环：丹参注射液 3、控制心率，降低心肌耗氧量：琥珀酸美托洛尔（倍 他乐克缓释片）23.75mg qd po  4、强化降脂，稳定斑块：瑞舒伐他汀钙（可定片）10mg qn   po+依折麦布（益适纯片）10mg qd po 

随访 讨论

冠心病二级预防：除上述药物外给予ACEI类盐酸贝那普利改善心室重构，他汀类瑞舒伐他汀钙及胆固醇吸收抑制剂依折麦布抗动脉硬化，调节血脂，稳定斑块。