主诉 病史

愚者男，63岁，因“胸闷、气促2周，加重伴2天”于入院。病情特点： 1.老年男性，急性起病，病情危重。 2.患者缘2周前明显诱因下出现胸闷、气促，活动后明显，伴夜间阵发性呼吸困难，无胸痛，无恶心、呕吐，曾在当地医院就诊行心电图提示“心肌缺血”，建议上级医院检查，2天前患者症状较前加重，伴夜间不能平卧，曾来我院门诊就诊，复查心电图提示前壁ST压低较前明显，建议住院治疗，患者当时拒绝，门诊予呋塞米、螺内酯、阿司匹林、可定治疗，症状好转不明显，今来我院门诊就诊，为进一步诊治拟“急性冠脉综合征”入院，患者起病以来，精神好，胃纳佳，夜间睡眠尚可，大小便正常。 3.既往有高血压病，长期服用硝苯地平缓释片半片治疗，血压未规律监测，血压控制情况不详，发现糖尿病史多年，目前予胰岛素及二甲双胍控制血糖，血糖控制欠佳。否认慢性支气管炎等慢性疾病病史；否认肝炎、结核等传染病史；无输血史；否认药物过敏病史；预防接种史不详。

查体 辅查

入院查体：T36.4℃，P98次/分，R18次/分，Bp108/68mmHg，神志清，自动体位，双肺呼吸音低，左肺末闻及明显干湿罗音，右中下肺可闻及中小水泡音，心尖博动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，心界不扩大，心率98次/分，心音可，P2＞A2，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，运动自如，关节无红肿，双下肢未及浮肿，神经系统查体未及特殊异常。 5.辅助检查：外院心电图示窦性心动过速，陈旧性下壁心肌梗死图形，前壁、例壁STT改变。入院心电图示窦性心动过速，陈旧性下壁心肌梗死图形，前壁、侧壁ST-T改变，偶发室早，门诊心酶正常。脑钠肽前体4773pg/m1。2018-02-13行冠状动脉造影+左心导管检查术，术中见前降支近中段狭窄最重处约70%，第一对角支近中段狭窄最重处约80%，回旋支近段可见50%局限性狭窄，右冠脉近段可见60%局限性狭窄，远段狭窄最重处约99% 与4PD形成分叉病变，4PD开口可见70X局限性狭窄。心脏彩超示：

诊断 处理

诊断：1.冠心病 不稳定性心绞痛 三支血管病变 缺血性心肌病 心功能Ⅲ级 2.高血压病（3级极高危组）左房、左室扩大室间隔增厚 3.2型糖尿病 4.双侧颈动脉附壁斑块形成。给予阿司匹林、阿托伐他汀、复方曲肽注射液、磷酸肌酸钠等药物抗血小板聚集治疗，加强调脂稳定斑块，予营养心肌、改善循环治疗及继续予冠心病二级预防治疗。 

随访 讨论

患者一般情况可，生命体征平稳，未再诉胸同、气促等，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿罗音，心率65次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。讨论：冠心病的发病逐渐年轻化，对于冠心病来讲，预防尤为重要。包括生活方式的改变，控制血压、血糖、血脂等危险因素。