头痛4天，口角歪斜1天-医联

主诉病史

主诉:头痛4天，口角歪斜1天。现病史:患者于4天前起无明显诱因出现头痛，位于右侧颞部，呈牵拉样、勒紧感，程度尚可忍受，每次发作持续数小时至1天不等，无伴头晕、眩晕、恶心、呕吐、失眠，无伴面色苍白、多汗、心悸等； 1天前家属发现患者口角向左侧歪斜，饮水可从口角流出，鼓腮和吹哨时右侧漏气，伴闭眼不全、味觉异常，无肢体乏力，无发热、畏寒等，今来我院就诊，门诊拟“周围性面瘫：面神经炎？”收入我科住院。患者自患病以来，精神状态、胃纳、睡眠可，大、小便正常，小便正常。体重无明显减轻。左侧听力减退数年。发现血压升高2月，收缩压最高达175mmHg，曾服用降压药2天后自行停药，未监测血压。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史， 2017年9月19日于外院行白内障手术；否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。个人史:久居当地，否认有血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区否认嗜酒史、吸烟史。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 74bpm，R 20bpm，BP 159／85mmHg。神志清楚，对答切题，检体合作，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率74次/分，律齐，各个瓣膜听诊区未闻及心脏杂音。腹部平坦，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾于肋缘下未触及。双下肢无浮肿。专科情况：神清，构音清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，咬颞肌有力，右侧角膜反射消失。右侧眼裂增大、瞬目减少，右侧埋睫征（+），右侧额纹、鼻唇沟变浅，口角左歪，右侧舌前2/3味觉减退。粗测左耳听力下降，Rinne试验双侧均气导大于骨导，Weber试验居中。伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），跖反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），大小便正常。诊治经过：入院后完善相关检查：：住院血常规：单核细胞绝对值(MONO#)0.72×10^9/L↑。糖化血红蛋白测定：(HbA1c)6.0%。血生化：总蛋白(TP)93.6g/L↑，球蛋白(GLB)49.2g/L↑，载脂蛋白E (APOE)61mg/L↑。查大便常规、尿常规、凝血功能、甲状腺功能、肝肾功能、电解质均未见异常。心电图：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位 3、偶发房性早搏 4、T波改变 5、QT间期延长。胸部正、侧位：心肺膈未见明确异常。彩超腹部：双肾实质点状钙化灶；左肾结石；绝经期子宫；肝、胆、脾及胰腺未见明显异常；膀胱未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张；双侧附件未见明显异常。彩超心脏结构及功能：升主动脉内径增宽，主动脉弹性减低，微量MR，左房大，微量TR。头颅CT血管造影扫描(CTA) +颞骨CT增强扫描(含平扫)：1.双侧上颌窦粘膜下囊肿；脑实质未见异常病变征象；2.右侧大脑前动脉A1段纤细；双侧颈内动脉虹吸部钙化；3.双侧颞骨未见明确异常。肌电图检查结果尚未回。

诊断处理

诊断：1.右侧面神经炎 2.高血压病2级高危组 3.颈内动脉钙化 4.上颌窦粘膜下囊肿（双侧）5. 左肾结石治疗：入院后动态监测血压变化，治疗方面予予醋酸泼尼松片抗炎，三维B片、甲钴胺注射液、脑苷肌肽注射液营养神经，苯磺酸氨氯地平片降压，兰索拉唑肠溶胶囊抑酸护胃，红花注射液改善循环，盐酸伐昔洛韦分散片抗病毒，二十五味珊瑚丸止痛及康复治疗。