急性支气管肺炎-医联

主诉病史

患儿，女，3岁5月，以“咳嗽、发热3天”为主诉入院。病史：三天前患儿无明原因出现阵发性咳嗽，以干咳为主，伴发热，体温在38.0℃左右，伴轻度流涕，无喘息、气促、青紫及呕吐，无抽搐，在家口服药物治疗（具体药物不详），效果差，今日患儿咳嗽明显加重，遂来诊，以“急性支气管肺炎”收住院。患病来，精神、饮食、睡眠差，大、小便正常。

查体辅查

查体：T：36.2℃;P:100次/分;R:38次/分;Wt:14.0Kg一般情况：神志：清楚，精神：差，营养：中等，发育：正常，脱水貌：无，体位：自主。皮肤粘膜：色泽：正常，弹性：良好，皮下脂肪：适中，四肢末端：暖，皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。浅表淋巴结：未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头形：正常，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射：存在；耳廓正常,分泌物无；牙齿萌出，无龋齿；牙龈：正常，舌正常，口腔粘膜光滑，咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大，充血，未见脓性分泌物；颈部软，气管居中，颈静脉怒张无，甲状腺情况正常。胸部：胸廓无畸形，双肺部叩诊清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，未闻及喘鸣音、哮鸣音、细湿罗音，心前区隆起：无，心尖搏动位置：左第五肋间锁骨中线上，震颤：无，心界大小：正常，心率：100次/分，心律齐，心音：有力，杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，包块：未触及，肝脏：右肋下未触及肿大；脾脏：肋下未触及肿大，叩诊：鼓音，肠鸣音：正常。肛门及外生殖器：无异常。脊柱及四肢：无畸形，关节红肿：无，强直：无，水肿：无，活动度：可。神经反射：克氏征阴性，布氏征阴性，巴彬斯基征阴性。辅助检查：血常规：WBC：7.4×109/L,N：68.9%,L：25.7%,M：5.4%；CRP：2.06mg/L；胸片示：肺炎。

诊断处理

诊断：急性支气管肺炎，诊断依据：患儿3岁5月，咳嗽、发热3天，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，胸片示：肺炎。鉴别诊断：支原体肺炎：表现发热、咳嗽时间较长，肺部体征少，胸片异常，查支原体抗体可协助诊断。治疗计划：按急性支气管肺炎临床路径规范治疗，①抗感染治疗：美洛西林等，②对症治疗：雾化等，③完善相关检查：心肌酶、支原体抗体等。④患儿免疫力低下，注意病房消毒，定时紫外线治疗，防止交叉感染。