急性支气管肺炎-医联

主诉病史

患儿，女，3岁，以“咳嗽3天，发热1天”为主诉入院病史：3天前患儿无明原因出现咳嗽，阵发性，有痰，1天前发热，最高体温高达39.0℃，热型呈不规则，无喘息、呕吐等，在家口服药物治疗（肺力咳合剂，罗红霉素，具体药物不详），效果欠佳，遂就诊于我院门诊，查胸部平片示肺炎，来诊。患病来，饮食睡眠差，大便黄色稀便，有虫卵，3次/日，小便正常。

查体辅查

查体：T：39.0℃;P:120次/分;R:25次/分;Wt:12.0Kg一般情况：神志：清楚，精神：差，营养：中等，发育：正常，脱水貌：无，体位：自主。皮肤粘膜：色泽：正常，弹性：良好，皮下脂肪：适中，四肢末端：暖，皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。胸部：胸廓无畸形，双肺部叩诊清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音、湿罗音、哮鸣音，心前区隆起：无，心尖搏动位置：左第五肋间锁骨中线上，震颤：无，心界大小：正常，心率：120次/分，心律齐，心音：有力，杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，包快：未触及，肝脏：右肋下未触及肿大；脾脏：肋下未触及肿大，叩诊：鼓音，肠鸣音：正常肛门及外生殖器：无异常。辅助检查：血常规：WBC：7.97×109/L,N：69.9%,L：22.6%,HCB：120g/L 血常规：CRP：20.6mg/L。胸部平片：两肺肺炎。

诊断处理

诊断：急性支气管肺炎治疗：双歧杆菌调节菌群，继续给予美洛西林、阿奇霉素抗感染治疗，密切观察患儿病情变化。

随访讨论

患儿无发热、咳嗽，饮食好，大小便正常。查体：神志清楚，精神差，咽无充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，律齐，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，患儿诊断明确，治疗效果可。