急性支气管肺炎-医联

主诉病史

患儿，女，3岁，以“流涕1周，发热、咳嗽3天”为主诉入院。病史：1周前患儿受凉后出现流涕，清涕，未治疗，3天前出现发热，最高体温高达37.5℃，热型呈不规则，阵发性咳嗽，有痰，无喘息，无呕吐、抽搐等。在家口服药物治疗（具体药物不详），效果欠佳，遂来诊。患病来，饮食睡眠差，大小便正常。

查体辅查

查体：T：36.8℃;P:110次/分;R:33次/分;Wt:14.0Kg一般情况：神志：清楚，精神：差，营养：中等，发育：正常，脱水貌：无，体位：自主。皮肤粘膜：色泽：苍白，弹性：良好，皮下脂肪：适中，四肢末端：暖，皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。浅表淋巴结：未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头形：正常，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射：存在；耳廓正常,分泌物无；牙齿萌出，无龋齿；牙龈：正常，舌正常，口腔粘膜光滑，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大，充血：有，未见脓性分泌物；颈部软，气管居中，颈静脉怒张无，甲状腺情况正常。胸部：胸廓无畸形，双肺部叩诊清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音、细湿罗音，心前区隆起：无，心尖搏动位置：左第五肋间锁骨中线上，震颤：无，心界大小：正常，心率：110次/分，心律齐，心音：有力，杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，包快：未触及，肝脏：右肋下未触及肿大；脾脏：肋下未触及肿大，叩诊：鼓音，肠鸣音：正常肛门及外生殖器：无异常。脊柱及四肢：无畸形，关节红肿：无，强直：无，水肿：无，活动度：可。神经反射：克氏征阴性，布氏征阴性，巴彬斯基征阴性。辅助检查：血常规：WBC：5.47×109/L,N：36.80%,L：51.90%,M：6.20%。心肌酶：谷草转氨酶 46 U/L;乳酸脱氢酶 301 U/L;a-羟丁酸 323 U/L 。

诊断处理

诊断：急性支气管肺炎按支气管肺炎临床路径方案进行治疗包括：1抗感染治疗，2对症治疗，3完善相关检查。疗程7-10天。