胆道感染病例-医联

主诉病史

患者65岁，男性，腹痛、高热3天来院，体温最高40℃

查体辅查

查体:巩膜、皮肤无明显黄染，双肺未问及干湿性啰音，心率110次/分，血压85/60，全腹压痛、反跳痛、伴肌紧张，腹痛以中上腹最为明显，肝肾区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。考虑胆管炎，给予抗感染、抑酸护胃治疗，病情无好转，出现喘闷，不能平卧，双肺未问及湿罗音，心电图示:窦性心动过速。BNP 3000，查体，颈静脉稍充盈，肝颈静脉回流征阴性，入院后小便量少，颜色深，呕吐一次，呕吐物为绿色，查血常规中性细胞比值增高，C反应蛋白，降钙素元，D二聚体增高。转氨酶、胆红素正常。腹部超声:肝左叶不均质回声。腹部+胸部CT:不除外肺栓塞，肝脏增大，胆囊增大。腹部立位平片可见肠管胀气，小气液平。胸片没报什么异常。

诊断处理

胆管炎，胆管下段结石

随访讨论

患者，男性，65岁。腹痛，高热3天，腹膜刺激征阳性，需要考虑外科急腹症。既然考虑外科急腹症，那么，是哪一类外科急腹症：炎症性、穿孔性、梗阻性、出血性、缺血性？是何脏器病变引起的外科急腹症？是否需要即刻手术或延迟手术？患者腹痛，高热，炎症指标及感染指标均升高，需考虑胆管炎。但患者巩膜、皮肤黄染，且转氨酶、胆红素正常，不支持胆管炎诊断考虑。需考虑急性胆囊炎，腹部CT扫描提示胆囊增大，支持急性胆囊炎。而单纯的急性胆囊炎不可能引起腹膜刺激征阳性，除非坏疽性胆囊炎并穿孔。该例除考虑急性坏疽性胆囊炎并穿孔外，需高度警惕和怀疑消化道穿孔，如胃十二指肠溃疡穿孔，胃癌穿孔等。患者腹部立位平片未见到膈下游离气体，并不能排除消化道穿孔，因为腹部平片可漏诊40%消化道溃疡穿孔患者的腹腔游离气体。腹部CT检查可显著提高腹腔游离气体的检出率，并能快速明确地作出穿孔定位诊断。但是腹部CT扫描诊断消化道穿孔等阳性率并非100%，受放射医师检出方法，技术及阅片经验限制可出现误漏诊情况。因此，该例腹部CT扫描检查未见腹腔游离气体并不能完全除外消化道穿孔。患者BP85/60mmHg，结合炎症指标升高，感染指标（PCT）升高，提示脓毒血症，脓毒性休克。其喘闷，不能平卧，结合BNP3000，需考虑脓毒性心肌炎/脓毒性心肌病致心衰可能