主诉 病史

1.患者，男,48岁 2.主诉:间断腹痛10余天 3.现病史：患者入院前10天无明显诱因出现右侧上腹部阵发性绞痛，疼痛与进食无关，伴发热，Tmax:39℃，无呕吐、反酸、腹泻，至外院就诊予头口服药抗感染、退热，等治疗后，热退，患者仍有间断腹部疼痛。遂至门诊就诊查：“CRP 5mg/L,WBC 11.68*10-9/L，N70.5%”，为行进一步诊疗收治。 4.既往史：患者10年前曾患胰腺炎，胆囊、胰腺切除术

查体 辅查

查体：神清，精神可，发育正常，皮肤及巩膜无黄染，无淤血淤点，无发绀，未及肿大浅表淋巴结，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音，心率100次/分，律齐，无杂音。腹平软，腹中部可见一手术疤痕，上腹部稍有压痛，无反跳痛，未及明显肿块，肝脾肋下未及，质软，肠鸣音无亢进，四肢脊柱无畸形，双下肢无浮肿，神经系统检查（-）。 辅助检查：腹部超声：肝内囊性灶，肝内脂肪浸润，胆囊切除术后，肝内胆管轻度扩张。

诊断 处理

诊断：胆道感染 治疗：完善检查后，予以头孢潘彤+甲硝唑抗感染治疗，辅以加贝酯抑酶、补液等对症支持治疗。

随访 讨论

讨论：建议出院后至外科门诊随访