主诉 病史

主诉：肉眼血尿3天 病史：患者3天前开始无明显诱因出现肉眼血尿，尿色呈洗肉水样，偶有血块，无发热，随后出现排尿困难，下腹胀痛。发病后曾在当地医院就诊，腹部CT检查见右侧输尿管末端-膀胱三角区肿物伴右肾及输尿管积水。给予留置尿管、抗生素输液等治疗（具体不详），血尿症状未消失。今为明确诊断与治疗就诊我院，门诊以“血尿”收入院。自发病来精神可，饮食、眠正常，大便通畅，近期体重无明显改变。

查体 辅查

体 征：一般状况良好，腹平软,无压痛、反跳痛、肌紧张。 辅助检查： 2017-10-31 腹部CT（外院） 右侧输尿管末端-膀胱三角区肿物伴右肾及输尿管积水。 

图示：右输尿管末端膀胱占位

图示：右肾盂输尿管积水

诊断 处理

临床诊断:右侧输尿管下段肿瘤，膀胱肿瘤 手术经过 ：麻醉成功后取平卧位，常规消毒铺巾，先于脐下切开皮肤，置入气腹针，建立气腹，置入10mmTrocar，放入30°腹腔镜，监视下依次于两侧腹直肌外缘脐下2cm处、两侧髂前上嵴内侧2cm处置入Trocar，放入腹腔镜器械。  超声刀打开右侧腹膜，分离出输尿管，沿髂外动脉表面剪开血管鞘，远端至血管穿出腹壁处，近端至髂总动脉分叉处，在髂外动脉内下方寻找髂外静脉，沿髂外静脉内下缘小心游离至骨盆内侧壁，分离找到闭孔神经，切断闭孔动静脉，注意保护闭孔神经。分离髂内外血管分叉处及闭孔神经周围淋巴组织。沿右侧输尿管向远端游离，可见右侧输尿管下段一占位，质地硬，距肿瘤约2cm切断右侧输尿管，切取断端送冰冻提示未见肿瘤侵润。沿左侧输尿管向远端游离至膀胱。 游离膀胱底部，翻起膀胱，游离膀胱后壁，打开显露输精管壶腹，游离后切断，在输精管外下方分离找到精囊腺，紧贴精囊外下方游离至前列腺基底部外侧。将输精管及精囊向前牵引，在其下方2-3mm处横行切开狄氏筋膜，钝性分离前列腺后方至尿道直肠肌。游离膀胱前壁，切断耻骨前列腺韧带，结扎切断膀胱侧韧带，在近前列腺尖部切断尿道，保留前列腺被膜。 将左侧输尿管经后腹膜放置右侧，钝性游离右侧侧腹膜，至右侧Trocar孔，经右侧Trocar孔将两侧输尿管拉至腹腔外。缝合双侧输尿管浆膜层和腹外斜肌腱膜固定，放置双侧双J管后，缝合输尿管至皮肤做乳头。关闭后侧后腹膜，将输尿管关至后腹膜。 检查无明显出血后，放置盆腔引流管，清点纱布器械无误，撤出腹腔镜器械，依次缝合腹膜，腹直肌前鞘，皮下脂肪及正中切口皮肤。分别关闭各Trocar切口。手术顺利，麻醉满意，术中失血量约200ml，术中未输血。术后患者转入外科ICU病房。

随访 讨论

出院情况：患者一般情况良好，无特殊不适，体温正常，尿量色正常，大便基本正常。 出院医嘱：1、多饮水，加强营养； 2、注意休息，不适随诊； 3、定期更换造口袋及底盘，每3月更换输尿管支架管； 4、出院后7天请复查 。 目前随访患者恢复良好。