肝硬化失代偿期并食管静脉曲张内镜止血治疗术后-医联

主诉病史

患者，女，59岁，以“肝功能异常10年，肝硬化4年，便血、呕血2月余，再发呕血5分钟。”为主诉入院病史：10年前体检时发现肝功能异常，未治疗，4年前在当地医院诊断为“自身免疫性肝病，原发性胆汁性肝硬化”，经住院保肝治疗后好转出院，出院后长期服用熊去氧胆酸治疗，1年前因呕血便血在我院就诊，胃镜提示胃底静脉破裂出血，后转普外行脾切除手术治疗，2月余前无明显诱因出现便血6次，柏油样大便，约100g/次，恶心、呕血2次，均为鲜红色血性胃液，含血块，总量约250ml左右，伴反酸、烧心，乏力、腹胀，遂来我院住院治疗，给予止血降门脉压、保肝等药物及胃镜下食管静脉曲张套扎止血治疗，好转后出院，出院3天后再次因呕血来我院住院治疗，经治疗后好转出院，5分钟前患者再发呕血6次，为鲜红色血液，量较大，可见血块，排黑便3次，为柏油样便，量中等，伴恶心、意识模糊，为求进一步诊治，急来我院，急诊以“消化道大出血”收入我科。自发病以来，患者神志模糊，精神差，未进食，睡眠差，尿量少。既往无肝炎、无结核病史，无糖尿病史，无高血压史，无冠心病史，无手术外伤史，无输血献血史，无食物过敏史，无药物过敏史,预防接种随社会进行。

查体辅查

查体： T:36.6℃;P:86次/分;R:21次/分;BP:62/36mmHg，神志模糊，精神差，慢性肝病面容，表情淡漠，乘推车入病房，自主体位，检查时能合作。全身多处红斑皮屑，全身皮肤、粘膜重度黄染，睑结膜有苍白，巩膜重度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇苍白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。腹部膨隆，无胃型、肠型、蠕动波，上腹部可见一纵形长约20cm手术瘢痕，愈合良好，无腹壁静脉曲张、腹壁疝，腹柔软，无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，脊柱生理弯曲无异常，四肢关节活动自如，无双下肢水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在。辅助检查：血常规：WBC:15.22*109/L,RBC:1.34*1012/L,PLT:248*109/L,HGB:42g/l,HCT:12.6%。胃镜示：肝硬化食管静脉曲张破裂出血急诊硬化及栓塞止血。复查血常规示：白细胞 14.90 10^9/L;中性粒细胞 10.80 10^9/L;红细胞 2.23 10^12/L;血红蛋白 69 g/L;血小板 97 10^9/L;C-反应蛋白 33.3 mg/L；电解质示：钠 133 mmol/L;钙 2.04 mmol/L；肝功示：谷丙转氨酶 60.0 U/L;谷草转氨酶 127 U/L;碱性磷酸酶 195 U/L;谷氨酰氨转移酶 116 U/L;总蛋白 49.7 g/L;白蛋白 25.4 g/L;总胆红素 134.1 umol/L;直接胆红素 87.2 umol/L;间接胆红素 46.9 umol/L;总胆汁酸 44.0 umol/L；凝血四项示：凝血酶原活动度 51.00 %。

诊断处理

诊断：肝硬化失代偿期并食管静脉曲张内镜止血治疗术后低血容量休克腹腔积液脾切除术及门奇静脉断流术后慢性肝功能衰竭治疗：给予乳果糖灌肠，促进肠道内积血排出；患者禁食水，给予“中长链脂肪乳及脂溶性维生素”静脉营养支持治疗；患者全身多处红斑皮屑，尽快请皮肤科会诊，明确诊断，指导治疗；患者肝硬化食管静脉曲张破裂出血急诊硬化及栓塞止血术后，加用“磷酸铝凝胶”保护胃黏膜药物应用。给予吸氧、心电监护监测生命体征、止血、降门脉压、抑酸、保肝、降血氨、抗感染、静脉营养支持、输血浆及对症治疗。