主诉 病史

患者，男，58岁 主诉：右上腹胀闷不适1周 现病史：病人一周前出现上腹部闷胀不适伴背部酸痛，无发热，无黑便，无血便，无呕血，无反酸无嗳气，无恶心呕吐，无皮肤瘙痒，无皮肤黄染，无胸闷气短，无头晕心悸，无乏力感，于当地医院行B超检查提示“肝硬化，乙型肝炎”转入我院，病人病来精神状态可，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。 既往史：一般健康状况：良好            药物过敏史：否认               传染病史：否认结核病病史         预防接种史：按计划               手术外伤史：2年前因“心律失常”行“射频消融术”，具体不详               输血史：否认 疾病史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史 个人史：出生地—               迁徙史：无 冶游史：无               嗜烟嗜酒：无               职业及工作环境：无烟尘、无毒物及放射性物质接触史              婚姻史：结婚年龄：适龄       配偶健康状况：良好    其他：无 家族史：父亲：健康                母亲：健康               子女：健康                兄弟姐妹：健康               家族遗传病史：否认               家族中传染病史：无

查体 辅查

生命体征： 体温：36.5度     脉搏：80次/分           呼吸：16次/分       血压：131/76mmHg 一般情况： 发育：正常                   营养：中等              面容：平静 表情：自如                  体位：自主               步态：平稳                 神志：清楚 皮肤黏膜： 色泽：正常                    皮疹：无                      皮下出血：无 毛发分布：均匀                 温度与湿度：正常                    弹性：良好 全身浅表淋巴结：未触及 头颅：无畸形 眼：眼睑：无水肿          结膜：无苍白        巩膜：无黄染          角膜：无溃疡               眼球：活动自如 耳：外形：无畸形               分泌物：无                乳突压痛：无                 听力：正常 鼻：外形:无畸形               鼻翼扇动：无            鼻通气：正常             分泌物：无            鼻旁窦压痛：无 口腔：唇：红润     牙齿：整齐     牙龈：无出血     颊粘膜：无溃疡          舌：伸舌居中     咽：不赤，反射正常     扁桃体：不大     发音：正常 颈部：对称：左右对称          强直：无      血管：无静脉怒张            气管：居中        甲状腺：未触及肿物 胸部：胸廓：对称无畸形            乳房：未触及肿物 肺脏：视：双侧呼吸运动一致                触：无胸膜摩擦感            叩：清音                听：无干湿啰音 心脏：视:心尖搏动正常           触：无心包摩擦感            叩：心脏左右浊音界正常               听：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部：视：壁平坦、未见胃肠型及蠕动波           触:软，未触及肿物           叩：无肝肾区叩击痛，无移动性浊音           听：肠鸣音正常，无振水音及血管杂音 直肠肛门：无肛裂、无狭窄及触痛 外生殖器：未查 脊柱：脊柱活动度正常，无压痛及叩击痛 四肢：四肢关节未见异常，活动无受限，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常 神经系统：腹壁反射正常引出，双侧肱二、肱三头肌腱、膝腱反射、跟腱反射正常引出。双侧巴彬斯基征阴性，踝阵挛阴性，扑翼样震颤阴性，克氏症阴性。 其他：无

诊断 处理

初步诊断：原发性肝癌 确定诊断：原发性肝癌 治疗： 手术名称：腹腔镜辅助肝脏6段不规则切除术 麻醉方式：全麻

随访 讨论

患者术后精神状态、睡眠可，于院内接受进一步观察治疗。