主诉 病史

患者，女，54岁 主诉：牙龈炎发热1个月，体检发现肝脏占位病史16天 现病史：患者1个月前因牙龈炎发热，于当地医院抗炎治疗，治疗过程中行CT检查提示：肝脏占位病变，无恶心呕吐，无呕血黑便，无皮肤黏膜黄染等不适，今为求进一步手术治疗入院，入院来病人精神睡眠可，饮食二便正常，体重无明显变化 既往史：一般健康状况：良好           药物过敏史：否认               传染病史：乙肝病史20年      预防接种史：按计划               手术外伤史：否认       输血史：否认               疾病史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史 个人史：出生地—               迁徙史：无 冶游史：无               嗜烟嗜酒：无               职业及工作环境：无烟尘、无工农业毒物及放射性物质接触史              婚姻史：结婚年龄：适龄岁           配偶健康状况：良好 其他：无              月经生育史：— 家族史：父亲：已故，脑血栓         母亲：已故，死于肝硬化               子女：健康                       兄弟姐妹：健康               家族遗传病史：否认               家族中传染病史：无

查体 辅查

生命体征： 体温：36.5      脉搏：80次/分        呼吸：20次/分         血压：117/85mmHg 一般情况： 发育：正常       营养：中等           面容：平静 表情：自如       体位：自主           步态:平稳             神志:清楚 皮肤黏膜： 色泽:正常       皮疹:无             皮下出血:无 毛发分布:均匀           温度与湿度：正常              弹性：良好 全身浅表淋巴结：未触及 头颅：无畸形 眼：眼睑：无水肿 结膜：无苍白        巩膜：无黄染 角膜：无溃疡 眼球：活动自如 耳：外形：无畸形 分泌物：无 乳突压痛：无 听力：正常 鼻：外形:无畸形 鼻翼扇动：无 鼻通气：正常 分泌物：无 鼻旁窦压痛：无 口腔：唇：红润 牙齿：整齐 牙龈：无出血 颊粘膜：无溃疡          舌：伸舌居中 咽：不赤，反射正常 扁桃体：不大 发音：正常 颈部：对称：左右对称 强直：无 血管：无静脉怒张 气管：居中 甲状腺：未触及肿物 胸部：胸廓：对称无畸形 乳房：未触及肿物 肺脏：视：双侧呼吸运动一致 触：无胸膜摩擦感     叩：清音 听：无干湿啰音 心脏：视:心尖搏动正常 触：无心包摩擦感 叩：心脏左右浊音界正常 听：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部：视：壁平坦、未见胃肠型及蠕动波 触:软，未触及肿物 叩：无肝肾区叩击痛，无移动性浊音 听：肠鸣音正常，无振水音及血管杂音 直肠肛门：未查 外生殖器：未查 脊柱：脊柱活动度正常，无压痛及叩击痛 四肢：四肢关节未见异常，活动无受限，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常 神经系统：腹壁反射正常引出，双侧肱二、肱三头肌腱、膝腱反射、跟腱反射正常引出。双侧巴彬斯基征阴性，踝阵挛阴性，扑翼样震颤阴性，克氏症阴性。 其他：无

诊断意见： 肝右前叶占位性病变，恶变程度可能大，肝右叶点状异常信号，随诊观察，左肾小囊肿

诊断 处理

初步诊断：原发性肝癌                  慢性乙型肝炎 确定诊断：原发性肝癌                  慢性乙型肝炎 治疗： 手术方式：肝V段不规则切除、胆囊切除术 麻醉方式：全麻 术后诊断：原发性肝癌    肝炎后肝硬化     慢性乙型肝炎 术后处理：抗炎、心电监护 术后注意：生命指征

随访 讨论

患者术后精神状态可，需进一步观察。