主诉 病史

患者女，37岁，因左耳耳间断流脓10年入院。 该患10年前出现左耳间断性流脓，呈淡黄色，无血丝，无听力下降，无白色豆腐渣样物质流出；偶有外耳道瘙痒，肿胀，无耳痛。至当地医院诊断为“鼓膜穿孔（左）”给予抗炎对症治疗后，上述症状好转。1年前无明显诱因上述症状加重，左耳耳痛伴耳闷，听力逐渐下降，无头晕头痛，无恶心呕吐，无面部不适。

查体 辅查

耳：查体见双耳廓无畸形，左耳鼓膜后份及前下见穿孔，穿孔缘近鼓环。右耳鼓膜标志清。 电子耳镜+电子鼻咽镜：耳鼓膜后份及前下见穿孔，穿孔缘近鼓环。右耳鼓膜标志清，双侧鼻腔及鼻咽部粘膜光滑。 电测听+声阻抗：右耳A型曲线，左耳穿孔曲线。右耳骨导纯音听阈平均10dB HL，气导纯音听阈平均15dB HL；左耳骨导纯音听阈平均11dB HL，气导纯音听阈平均36dB HL。 颞骨CT：双侧乳突气化良好，密度无增高，小房间隙清晰，鼓室无增大，其内未见异常密度影，双侧内听道对称无扩大，双侧听小骨未见骨质破坏。两侧外耳道可见条形高密度影。 诊断提示： 两侧外耳道条形高密度影，考虑耳耵聍所致。

诊断 处理

全麻显微镜下左耳鼓膜修补术 于耳上头皮内取颞肌筋膜备用，显微镜下见左耳鼓膜紧张部大穿孔，前方几乎无残缘。常规行耳内切口，然后自外耳道6点距鼓环约0.6cm 处始沿耳道后壁斜行切至第一切口内端，上牵开器扩大术野，先用粘膜针刺破穿孔缘，然后以麦粒钳予以摘除，分离耳道皮瓣至鼓环，见上皮层与纤维层粘连较重，采用内植法行鼓膜修补，掀起上、后及下方之纤维鼓环，以“脱袜法”去除锤骨柄表面上皮，检查见鼓室内粘膜略水肿，听小骨未见异常，耳咽管鼓室口通畅，以无菌生理盐水及布地奈德混悬液冲洗术腔，将移植筋膜前方置于纤维鼓环内侧，后方贴于外耳道后壁骨面上，鼓室内铺放小块明胶海绵，复位外耳道皮瓣，外耳道内依次填入明胶海绵及碘仿纱条，缝合切口，加压包扎。

随访 讨论

鼓膜穿孔临床上手术方式较多，夹层法其优点为： ①穿孔愈合率高。 由于移植物直接夹在两层鼓膜组织之间不易遗留间隙， 不易移位， 带蒂上皮瓣覆盖移植物， 增加了血液供应和抗感染能力， 故夹层法鼓膜修补术穿孔愈合率高。 传统的鼓膜移植材料多采取游离的颞肌筋膜或耳屏软骨膜， 这些组织有回缩的趋势 ， 手术后易发生移植物边缘出现裂隙， 以致修补失败， 特别对于残余边缘极少的鼓膜大穿孔。目前有学者提出以 C 形耳屏软骨-软骨膜复合体在内窥镜下夹层修补，成功率更高。