多发性骨髓瘤1例-医联

主诉病史

患者4年前（2013年5月）因贫血于当地医院就诊，行骨穿、M蛋白鉴定确诊为多发性骨髓瘤，予以口服沙利度胺及中草药治疗，定期复查。2014年患者复查发现IgA升高，改用TD方案及中草药治疗半年，后间断行TD方案化疗。2016年5月复查骨穿示：单克隆浆细胞14%，继续TD方案化疗。2016-12就诊于武汉大学中南医院，行骨穿示单克隆浆细胞占20%，骨髓免疫分型示全部有核细胞中3.34%为单克隆异常浆细胞。考虑疾病进展，改为TCD方案化疗1疗程。2017-03患者就诊于我院，骨穿涂片示：浆（瘤）细胞28.5%。骨髓活检病理示：幼稚浆细胞约占20%。骨髓FISH检查示：1q21、CCND1基因位点扩增阳性。考虑患者疾病复发，于2017-03-10开始改为万珂PD周方案化疗，该方案应用第二针后复查球蛋白及β2微球蛋白均升高，考虑疾病控制不佳，改为PCD方案化疗两疗程，化疗期间出现哪里感染，给予抗感染治疗后恢复。2017-05-24患者于武汉大学中南医院考虑PCD方案不能耐受，行TD方案化疗，期间出现消化道感染，予抗感染、止泻、调节菌群等治疗后好转。后患者仍有间断发热，抗生素治疗效果不佳。患者从2017-03开始出现少尿，生化示肾功能不全，肌酐由170umol/l上升至640.8umol/l，1月前患者开始透析。2017-07-10于我院查IgA 4330.00mg/dl,考虑疾病进展，行PDDT方案化疗，化疗期间出现肺部感染，予抗细菌、抗真菌治疗后好转，在院期间规律透析治疗。现为进一步诊治收入我科。患者自发病以来精神弱，饮食可，睡眠可，小便如常近2日无大便，近4月体重约减轻10k

诊断处理

入院后积极完善各项辅助检查，血红蛋白 66.00g/L，肌酐 475.4(umol/L)，无化疗禁忌症，确定诊断：恶性肿瘤维持性化学治疗多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤(IgAλ型) 多发性骨髓瘤(ISS分期III期B组) 多发性骨髓瘤(DS分期III期B组) 肾衰竭肾脏透析状态重度贫血血小板减少白细胞减少中性粒细胞减少症心功能不全肺动脉高压支气管哮喘低蛋白血症凝血功能异常低钙血症低钠血症低氯血症高磷血症高脂血症，于2017-08-07开始行PDDT方案（万珂2.6mg d1，4，8，11 + 多美素40mg d1 + 地塞米松20mg d1-2，4-5，8-9，11-12 + 沙利度胺100mg qd）化疗，同时予抑酸、保肝、止吐等对症处理。同时予倍他乐克降压、整肠生、培菲康调节肠道菌群、阿昔洛韦抗病毒等治疗。化疗期间患者出现肢体麻木，考虑与万珂副作用有关，予阿米福汀保护细胞、腺苷钴胺营养神经。患者血钙低，为1.91mmol/L，予骨化三醇、碳酸钙片补钙治疗。化疗期间患者查血红蛋白为57g/L，予悬浮红细胞200ml输注后血红蛋白升高，后再次出现血红蛋白降低，为55g/L，再予悬浮红细胞400ml输注，目前复查血红蛋白为血红蛋白68g/L。化疗期间患者出现发热，体温最高达38.3℃，考虑细菌感染可能性大，予莫西沙星抗炎治疗。患者肌酐高，入院后规律透析治疗。

随访讨论

出院情况：患者一般情况良好，无特殊不适，体温正常，尿量色正常，大便基本正常。出院医嘱：（如出院后在本院复查，请办理门诊预约，明确告之患者/家属具体时间） 1、注意休息，防止感染，不适随诊。 2、出院后注意复查血常规及生化。 3、定期返院治疗。 4、出院带药：螺内酯片(20mg*100片) 40mg 早、晚饭/餐后呋塞米片(20mg*100片) 40mg 早、晚饭/餐后骨化三醇软胶囊(0.25ug*10粒) 0.25ug 睡前碳酸钙片(0.75g*48片) 0.75g 早饭/餐后利可君片(20mg*48片) 40mg 早、午、晚餐/餐后沙利度胺片(25mg*20片) 50mg 睡前阿昔洛韦片(0.1g*24片) 0.20g 早饭/餐后