主诉 病史

患者，男性，58岁 主诉：乏力纳差半月伴腹胀3天 现病史：患者于半月前无明显诱因下出现乏力、纳差，近1周出现尿色发黄，后出现腹胀，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无腹胀腹泻等不适，至我院门诊就诊结果示：生化：ALT576iu/l，AST488iu/l，乙肝大三阳，追问病史患者3年前体检发现乙肝小三阳，期间未规律诊治，未规律复查肝功能，现为进一步诊治收治入院，发病以来，患者精神可，睡眠差，食欲差，大便正常，小便颜色加深，体重无明显变化。

查体 辅查

查体：神清，精神可，对答切题，全身皮肤轻度黄染，巩膜轻度黄染，肝掌（-），蜘蛛痣（-），心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下未及，移动性浊音（-），Murphy征（-），双下肢无水肿。

诊断 处理

诊断：慢性乙型病毒性肝炎 鉴别诊断：1、药物性肝病 2、自身免疫性肝病 治疗：注意休息，软食，完善相关检查：肝肾功、电解质、血常规、凝血功能、病毒性肝炎相关标志物、自身抗体检测、乙肝病毒定量、腹部超声等检查。予护肝退黄利胆护胃等对症治疗，注意监测凝血功能及DIC，必要时输血小板及白蛋白支持治疗。

随访 讨论

注意随访肝功能、乙肝两对半、腹部超声等。