主诉 病史

主诉：患者，男。因发热一天入院。 病史：患者于1天前晚7点左右出现发热，自测体温39.5℃，伴咳嗽，少量咳痰，为黄白粘痰。无寒战、胸痛、咯血。伴腹泻稀水样便6-7次，无黑便、脓血样便，无腹痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，无呕血，于民航总院就诊。当时测体温39.7 ℃ ，血常规白细胞1.1×109/L，NE：60%，测血压偏低（具体不详），给予林格500ML静点后转至我院急诊。于我院查血常规白细胞1.13×109/L，LY：17.4%，NE：78%，血气分析：PH7.58，PCO2:19.5mmHg,PO2:74.4mmHg,BE:-3.7,诊为：发热待查，肝硬化。给予头孢米诺、泮立苏、诺百力等输液治疗，患者仍发热，今日行胸片检查提示“右侧肺门区中心型肺癌，继发右上叶前段及右中叶肺炎伴肺膨胀不全，左下肺野内阴影考虑周围型癌或转移癌及周围肺内炎症”。为进一步诊治收入EICU。患者自发病来，精神差，饮食，睡眠差，小便量较少，体重下降（具体不详）。既往史： 高血压30年，最高160/95mmHg，未予治疗。转氨酶升高20年，酒精性肝硬化1年 。 个人史：饮酒史30年，白酒约每日1斤。吸烟史7-8年，约10支/日。 否认肝炎、结核病史，否认手术及外伤史。 

查体 辅查

查体：来院后查体：神清，全身未见皮疹，出血点。可见肝掌和蜘蛛痣。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，右中肺呼吸音低。心率135次/分，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢不肿。 辅助检查：血常规：WBC1.13×109/L，LY17.4%，NE78%，HGB116g/L 生化全项：AST 126U/L ALT 59U/L ALB 27.5G/L CREA 171umol/L，K:2.9Mmol/L 血气分析：PH7.57 PCO2 25 mmHg PO2 57mmHg 氧合指数：110 胸片：右侧肺门区中心型肺癌继发右上叶前段及右中叶肺炎伴肺膨胀不全，左下肺野内阴影考虑周围型癌或转移癌及周围肺内炎症 

诊断 处理

诊断：重症肺炎        急性呼吸窘迫综合征 诊治：鼻导管吸氧，氧流量10L/分（不能耐受文丘里） 松泰斯+沐舒坦+PN+EN 输注血浆及血小板  头孢米诺抗感染 。开始上述治疗后，患者于入院第2天出现血氧饱和度下降，波动于79-89%，躁动不安  给与无创呼吸机辅助呼吸，但患者人机配合差。 患者长期大量饮酒，易出现戒断症状。需镇静治疗。  患者血气分析： PO2 57mmHg ，氧和指数110.符合ARDS诊断。 考虑行有创机械通气， 气管插管接呼吸机辅助通气。FiO2:50%,PEEP:10cmH2O,ASB:12cmH2O F:18次/分。  调整治疗：泰能0.5g Q6h+拜复乐0.4g Qd  地塞米松5mg Q8h  白蛋白20g Qd+丙种球蛋白25g Qd+日达仙1.6mg Q12h  生脉饮2支 Tid  乌司他丁10万u Q6h 。多次复查胸片及胸部CT : 考虑炎症

患者经上述治疗后，症状明显好转，生命体征平稳。体温降至37.5℃.6月2日血气分析显示：PH 7.49 PCO239mmHg PO2108mmHg  经过SBT试验后，成功脱机拔管。改为鼻导管吸氧，氧流量2L/分。血氧饱和度波动于92-99%.转呼吸科继续治疗。

随访 讨论

抗感染治疗遵循的思路： 细菌感染→抗生素→细菌耐药→开发新抗生素 抗感染的治疗中只重视抗菌药物选择，而忽略机体因素。病原微生物、机体和抗菌药物三者之间构成一个复杂的系统，任何2者之间均存在双向作用，均为矛盾的统一体，所以抗感染治疗时，应把三者更好的结合起来