主诉 病史

患者，女性，67岁，胸闷、心悸1年，加重1月，患者1年前无明显诱因下出现心悸，胸闷不伴胸痛，当时无明显头晕黑朦、无气促呼吸困难，无乏力，无晕厥，无意识丧失，无大小便失禁等不适。数小时后可自行缓解。患者未重视，未予就诊。后患者心悸不适反复发作，约每月发作1次，数小时后均可自行缓解。1月前患者再次无明显诱因下出现心悸、胸闷，伴胸前区隐痛，无明显放射，伴头晕，黑朦，伴晕厥，无气促，无呼吸困难，无意识丧失等不适。遂至医院就诊，查心电图提示快室律房颤，予以胺碘酮静滴后好转。后患者心悸、胸闷不适反复发作，约每周1次。现患者为进一步行消融治疗，至我院就诊。门诊拟以“阵发性心房纤颤”收治入院。高血压20余年，目前口服硝苯地平缓释片10mg bid+引哒帕胺2.5mg控制血压，血压控制差；1月前患者因房颤入院，查颈动脉超声提示双侧颈动脉斑块形成，后患者未予治疗。自述“气管炎”病史，曾有多次喘息发作，平日予以氨茶碱片口服控制。

查体 辅查

查体：专科检查：神清，精神可，自主体位。BP 198/70mmHg，P 99bpm，HR 99bpm，可闻及早搏，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软无压痛，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：大便常规、凝血功能、空腹血糖、肝功能、糖化血红蛋白、病毒与螺旋体检查等未见明显异常。 食道吞钡：心影增大，食管下段右侧壁略受压改变。 心超：LVEF：68%，左房偏大（41mm）；轻度主动脉瓣关闭不全；轻度三尖瓣关闭不全；室间隔基底部增厚。 颈超：双侧颈动脉血流参数未见明显异常。 胸部CT平扫：两肺纹理增多模糊，左肺微小结节，左肺下叶条索影，两侧胸膜增厚粘连，主动脉壁钙化。

诊断 处理

诊断:1、阵发性心房纤颤 2、高血压3级(极高危) 3、颈内动脉粥样硬化(双侧) 4、慢性支气管炎 治疗:患者入院后完善血尿常规、肝肾功能，电解质，DIC，BNP，心超，颈动脉超声，心电图，胸部CT，肺功能，肺静脉CTA等检查。予以遥测心电监护，硝苯地平缓释片+代文降血压，立普妥调脂固斑，倍他乐克控制心室率。考虑患者目前有房颤消融术指征，但与患者及其家属沟通后，家属表示因经济原因暂不行房颤射频消融术。遂予以华法林抗凝，可达龙控制房颤发作，期间查血电解质提示血钾偏低，予以补达秀补钾。现患者神清，一般情况可，未再次出现胸闷、心悸等症状，遥测心电监护提示无明显房颤发作。

随访 讨论

注意休息，低盐、低脂，清淡饮食，避免过度劳累和高强度体力活动，预防感染； 定期复查血常规、肝肾功能、电解质，心电图及动态心电图，心内科随诊，如出现胸闷、心悸等症状严重或持续发作，立即至附近医院就诊；出院后定期复查凝血功能，自出院起每周测定凝血功能，监测INR，待INR监测达到稳定后，可逐渐延长复查时间；如遇严重牙龈出血、黑便或其他严重出血等情况，及时到附近医院就诊；自我监测血压，心率，坚持用药，不适随诊；如支气管炎发作，出现喘息，呼吸困难等症状，及时至医院就诊。