发现血尿2年余，蛋白尿近3月-医联

主诉病史

患者，女性，46岁主诉：发现血尿2年余，蛋白尿近3月现病史：患者于2年前自述无明显诱因下尿色深红，无血凝块，无尿频尿急尿痛等其他不适，就诊当地中医院，予以中药（具体不详）治疗半年余，后肉眼血尿消失，定期复查镜下仍大量红细胞，尿蛋白阴性、肾功能正常（具体报告未见）。患者自觉反复镜下大量红细胞，2016-07月就诊当地医院，诊断“慢性肾炎”，予以桃花颗粒及仁济自制药物治疗近1年，诉检查发现尿潜血（3+），B超提示肾脏结石（报告未见）。2017-05当地医院超声示：左肾钙乳症可能，右肾、膀胱未见明显异常，双肾输尿管未见扩张。05-17我院尿常规示尿蛋白（2+），潜血（2+），红细胞满视野，24小时尿蛋白328mg/L、肌酐132umol/L，尿异形红细胞百分率70%，血常规、ANCA、免疫球蛋白、ANA、补体、抗肾小球基底膜抗体、脱落细胞学阴性，中段尿检出解脲支原体。予宁必泰、百令胶囊治疗， 6月中旬复查发现尿蛋白（1+）、潜血（3+），镜检红细胞26-30/HP，肌酐133umol/L，尿培养未见明显异常。半年以来患者无发热咽痛，无关节痛、骨痛，无皮疹，无面部红斑，无脱发，无口腔溃疡。现为进一步明确病因，行肾穿入院。病程中，患者睡眠差，精神、食欲尚可，夜尿有增多，大便正常，体重无明显增减。

查体辅查

查体：体温37.1°C，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压127/70mmHg，神清，颜面无水肿，颈软，器官居中，甲状腺未及肿大，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，心率910次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区叩击痛（-），双下肢无水肿，NS（-）。辅助检查： 1、肾脏评估【肾功能】尿素 6.8mmol/L 尿酸 312μmol/L 肌酐 108↑μmol/L 估算肾小球滤过率 50.4ml/min/1.73m2 【24小时尿蛋白】24小时尿蛋白 146-191mg/24h 【尿常规】蛋白质阳性(+)↑ 潜血阳性(+++)↑ 红细胞(镜检) 满视野/HP 【双肾及肾动脉】左肾囊性灶，考虑肾囊肿伴囊壁钙化；双肾动脉血流参数未见明显异常【肾脏穿刺】肾组织2条，肾小球7个，皮质和髓质。2个肾小球球性硬化，余肾小球体积偏小. 毛细血管襻开放欠佳，部分肾小球包氏囊纤维化，未见明显系膜基质增多及系膜细胞增生。肾间质中度灶性纤维增生，弥漫灶性炎细胞浸润（重度，以单核细胞、淋巴细胞为主，少量嗜酸性、浆细胞），部分肾小管上皮细胞可见单个核细胞浸润，肾小管中度灶性萎缩，部分肾小管腔内可见蛋白管型。1条小叶间动脉管壁增厚、硬化，官腔狭窄。刚果红染色：阴性。免疫荧光：肾组织1条，2-3个肾小球（2个肾小球硬化）。IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、Fn:均阴性。石蜡免疫检测：IgG、C1q：均阴性。诊断：局灶性球性肾小球硬化伴肾小管间质病变，慢性肾小管间质性肾炎可能大 2、CKD并发症评估【贫血】红细胞计数 3.68×1012/L 血红蛋白 113g/L 【营养】前白蛋白 242mg/L 总蛋白 67g/L 白蛋白 41g/L 甘油三酯 1.36mmol/L 总胆固醇 5.25mmol/L 【钙磷代谢】钙 2.17mmol/L 磷 0.92mmol/L 25羟基维生素D(25-OH-VitD) 32.62↓nmol/L 甲状旁腺激素(PTH) 80.1↑pg/mL 【心血管情况】：【心肌蛋白】未见明显异常。【心电图】正常心电图【心脏超声】超声心动图检查未见明显异常【颈动脉、椎动脉超声】左侧颈动脉分叉处点状斑形成 3、感染及其他情况【免疫】免疫球蛋白、类风湿因子、抗链球菌溶血素“O”、ANCA、免疫固定电泳、抗肾小球基底膜抗体 0、抗双链DNA IgG、蛋白电泳、抗核抗体均未见明显异常。【补体】C3 72↓mg/dl ，余未见异常中段尿培养、红细胞沉降率、降钙素原、 C-反应蛋白、呼吸道病毒、βD-1,3葡聚糖(真菌）、 HBV、HCV、HIV、PRP均未见异常【风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒】：抗单纯疱疹病毒Ⅰ型IgG 阳性(+)↑ 【肿瘤标志物】未见异常。【胸片正位片】两肺纹理略多稍粗，主动脉略显迂曲，胸椎侧弯，请结合临床、病史及其他检查，随访。

诊断处理

诊断: 1、慢性肾小管-间质性肾炎 2、血尿，局灶和节段性肾小球损害 3、慢性肾脏病3期治疗：患者46岁中年女性，因“发现血尿2年余，蛋白尿近3月”入院。外院及我院门诊检查反复检查发现尿潜血阳性，镜下红细胞反复存在。05-17我院尿常规示尿蛋白（2+），潜血（2+），红细胞满视野，24小时尿蛋白328mg/L、肌酐132umol/L，尿异形红细胞百分率70%，血常规、ANCA、免疫球蛋白、ANA、补体、抗肾小球基底膜抗体、脱落细胞学阴性，中段尿检出解脲支原体。予宁必泰、百令胶囊治疗， 6月中旬复查发现尿蛋白（1+）、潜血（3+），镜检红细胞26-30/HP，肌酐133umol/L。为行肾穿入院。入院后完善相关评估：血红蛋白 113g/L ，白蛋白 41g/L 肌酐 108μmol/L ，肾小球滤过率50.4ml/min/1.73m2；尿常规：白细胞阴性(-) 蛋白质(+)↑潜血(3+) 红细胞(镜检) 满视野/HP ，24小时尿蛋白：146mg/24h 。于2017.7.04行右肾活检术，肾脏病理提示：局灶性球性肾小球硬化伴肾小管间质病变，慢性肾小管间质性肾炎可能大。经科室讨论后考虑患者尿蛋白量少，反复血尿，肾功能损害，肾脏病理示局灶性球性肾小球硬化伴肾小管间质病变，以慢性肾小管间质为主，建议给予中等剂量激素治疗，以观疗效。遂予以醋酸泼尼松30mg qd 口服控制病情进展，同时予以奥克护胃、钙尔奇、罗盖全预防骨质疏松，定期门诊随访。现患者一般情况可，经上级医师查房后同意办理出院。

随访讨论

1、肾内科门诊复诊随访。2、优质蛋白饮食，注意营养和休息，避免肾毒性药物，避免受凉感染。 3、出院用药：醋酸泼尼松片，5mg/片，每日1次，每次6片口服（专科医生调整剂量）奥克(奥美拉唑肠溶胶囊)，20mg/粒，每日1次，每次1粒口服碳酸钙D3片(钙尔奇-D)，600mg/片，每日1次，每次1片口服罗盖全(骨化三醇胶丸)，250ng/粒，每日次，每次1粒口服