主诉 病史

患者女，56岁。右侧眼痛伴头痛8月余，加重伴视力下降1月。患者右眼及眼周疼痛，以内眦处为重，伴同侧头痛、鼻塞及嗅觉丧失，自觉右侧牙痛（上、下磨牙为重），无张口受限，无流涕及涕中带血，无面部麻木、疼痛，双眼视力尚可，无复视、溢泪及视野缺损。曾全麻行鼻内镜下鼻窦开放术。术后病理诊断为真菌性鼻窦炎。术后症状较前好转，鼻腔通气良好，嗅觉较前明显好转，但仍有眼痛及头痛，偶牙痛，1月左右患者自觉疼痛较前加重，伴右侧面部、颈部疼痛及右眼视力下降，现右眼仅有光感，无流涕，擤鼻时偶有血丝，体重较前下降10余斤。

查体 辅查

电子鼻镜（2016-11-29）：鼻中隔中份右偏，右侧中鼻甲及中鼻道鼻粘膜水肿，表面附脓涕，右侧鼻腔及鼻咽部粘膜光滑。 鼻窦CT（ 2017-03-10）：右侧上颌窦内侧壁骨质连续性中断，右侧中鼻甲及下鼻甲部分缺如，双侧筛窦、右侧上颌窦、右侧蝶窦窦壁周围可见增厚的软组织影，左侧上颌窦内见类圆形软组织密度影。双侧下鼻甲软组织影增厚。鼻中隔大致居中。鼻窦CT（2017-04-07）：右侧上颌窦内侧壁骨质连续性中断，右侧中鼻甲及下鼻甲部分缺如，双侧筛窦、右侧上颌窦、双侧蝶窦窦壁周围可见增厚的软组织影，左侧上颌窦内见类圆形软组织密度影。双侧下鼻甲软组织影增厚。鼻中隔大致居中。与前片（2017-03-07）相比：左侧蝶窦粘膜增厚。

诊断 处理

全麻鼻内镜下右侧上颌窦、筛窦开放术，眶减压术 在0度鼻窦内镜下检查鼻腔，见右侧上颌窦术后改变，窦口开放良好。用剥离子打开左侧筛泡，开放左侧筛窦，见窦腔黏膜水肿，部分后组筛房内见脓性分泌物潴留，清除分泌物及水肿的粘膜。开放左侧蝶窦，见窦腔粘膜水肿，后外侧壁部分骨质缺损，去除水肿的粘膜，继续见眶尖部骨质亦缺损，视神经鞘膜苍白肿胀，去除大部分纸样板骨质，沿视神经打开视神经管骨管近前床突，暴露视神经。鞘膜未予切开。自蝶腭弓向后下咬除部分上颌窦后外壁骨质入翼腭窝，见其内软组织同上述改变，尽可能将其切除。术腔仔细冲洗。 病理：送检粘膜及腺体内见较多慢性炎细胞浸润，有钙化，局部见有肉芽组织形成，并见有真菌菌团。 全麻鼻内镜下右侧上颌窦、筛窦开放术，眶减压术 在0度鼻窦内镜下检查鼻腔，见右侧上颌窦术后改变，窦口开放良好。用剥离子打开左侧筛泡，开放左侧筛窦，见窦腔黏膜水肿，部分后组筛房内见脓性分泌物潴留，清除分泌物及水肿的粘膜。开放左侧蝶窦，见窦腔粘膜水肿，后外侧壁部分骨质缺损，去除水肿的粘膜，继续见眶尖部骨质亦缺损，视神经鞘膜苍白肿胀，去除大部分纸样板骨质，沿视神经打开视神经管骨管近前床突，暴露视神经。鞘膜未予切开。自蝶腭弓向后下咬除部分上颌窦后外壁骨质入翼腭窝，见其内软组织同上述改变，尽可能将其切除。术腔仔细冲洗。 病理：送检粘膜及腺体内见较多慢性炎细胞浸润，有钙化，局部见有肉芽组织形成，并见有真菌菌团。

随访 讨论

急性侵袭性真菌性鼻－鼻窦炎起病急骤，病变进展迅速，病情凶险，起病初期可缺少典型鼻部症状，多数患者以神经症状首发而就诊于神经科或眼科，耽误治疗，可在１０ｄ内侵犯眼眶、颅内和面部、口腔等邻近器官和组织 。若不及时治疗，可在数天内死亡，无痛性、坏死性鼻中隔溃疡（焦痂），发热，鼻腔内大量脓性痂块、结构破坏、坏死，眼球突出，眶周及面部疼痛、肿胀，结膜充血，视力减退，眶后疼痛，眼肌麻痹，面部疼痛或麻木等为其临床表现，或伴有腭部缺损、剧烈头痛，甚至颅内高压、癜瘸、意识模糊或偏瘫等，还可能伴发眶尖综合征。