主诉 病史

患者女，37岁。“气管切开术”术后不能拔管3年。患者3年余前于我院行“室间隔缺损修补术”，术后5天拔除气管插管后开始出现呼吸困难，后20余天呼吸困难症状逐渐加重，后就诊我院急诊行“球囊扩张术”，继之行“气管切开术”，术后不能持续堵管，伴声音嘶哑，偶伴咳嗽、咳痰，无痰中带血，饮食、水无明显呛咳，无盗汗低热，无头痛头晕。

查体 辅查

查体：颈部对称，颈前佩戴气管套管，套管通畅。气管居中，无项强，甲状腺无肿大,颈部各区淋巴结未触及肿大。 电子耳鼻咽喉镜（2017-04-11）：左侧披裂固定。双侧声带光滑，右侧运动良好。声门下约1.5cm处狭窄，直径约0.1cm。 气管三维CT：影像所见：胸骨骨质内见环形金属样高密度影，胸壁皮下组织内局部见线样软组织影，气管内见插管影及少许放射状伪影，第1-2胸椎水平气管壁周围软组织影增厚，管腔变窄，最细部位管腔显示不清。颈部侧位片见第7颈椎、第一胸椎水平气管官腔狭窄，狭窄处距离套管近。

诊断 处理

全麻行气管狭窄袖状切除、端端吻合术，留置T型管。术中分离游离气管软骨侧壁组织，游离气管后横行切开气管，袖状剥离下切缘气管内侧面粘膜下瘢痕组织，扩大管腔，游离切除狭窄处气管，见切除气管软骨内瘢痕粘连，其间仅一约1mm左右大小潜在空隙。牵拉气管上下切缘吻合，无明显张力，用可吸收线端端吻合气管断端，瘘口放置T性管。因术中中号T型管不能放置进入气管，换用小T型管，术后患者自觉有憋气症状，目前暂给予吸氧、吸痰，普米克令舒雾化吸入，氨溴索静脉推注，静脉补液及电解质，抗生素预防感染等对症支持治疗，术中因患者全麻苏醒后咳嗽剧烈，患者出现颈部及面部皮下气肿,术中已留置已一导尿管和鼻饲管，患者术后不能经口进食，需从鼻饲管注入食物或静脉补液补充能量， 术后观察一天，患者目前自觉憋气症状较明显，T形管部分内陷至皮下。后于当日全麻下更换T型管型号。更换后，患者呼吸通畅，皮下气肿逐渐吸收，一周后，带T型管出院。

随访 讨论

术前考虑到患者颈部短粗，气管狭窄环袖状切除断端吻合术气管上下断端张力过大，术后可能致断端瘢痕愈合，再次堵塞气管管腔可能性大，气管狭窄松解、瘢痕切除术手术患者气管前端缺损需骨膜瓣封堵，但术后能否骨化形成气管前壁不能确定，且术后气管再次狭窄后患者有呼吸困难、窒息风险。科内讨论时，教授建议气管前端缺损处也可考虑缝合断端气管和皮肤，留一气管内与外界通道，术后气道通常情况可的情况下，可再行二期手术封堵窦道，可减少患者术后气道堵塞导致的呼吸困难、窒息的风险，术中还应根据情况决定是否放置T形管。术中，还是选择了放置T型管。术后当晚患者自觉憋气症状较明显，T形管部分内陷至皮下，分析可能因放置T型管管径较小，外口长度不够，且考虑到患者气管狭窄可能因为气管插管后瘢痕形成，如T形管管径较小，不能起支撑作用，且术后更换气管套管也可能无法顺利插入，术后患者瘢痕挛缩再次狭窄致永久不能拔管可能性大，因此选择再次全麻手术更换T型管。