主诉 病史

患者，男性，59岁 主诉：乏力、纳差、恶心1月余，间断发热3周 现病史：患者于1月前无明显诱因下出现乏力、食欲下降，伴恶心呕吐，伴低热，体温38度，呕吐为平均一日两次，与进食无关，呕吐物为水样，量少，无头晕头痛，无皮肤瘙痒，无腹痛腹泻等不适，至当地医院就诊，查生化示：ALT75u/l，AST112u/l，予保肝药物治疗后好转后出院，1周前再次出现上述症状且逐渐加重，遂至我院门诊就诊，查生化示：ALT624u/l，AST1219u/l，总胆红素22umol/l，直接胆红素16.9umol/l，白蛋白29.8g/l，腹部超声：肝区回声粗密欠均，肝囊肿，胆囊壁毛糙，现为进一步诊治收治入院，发病以来，患者精神可，睡眠差，食欲差，大便正常，尿色深黄，体重下降约6kg。 既往史：否认肝炎病史，饮酒史30余年，饮酒平均每天3两。

查体 辅查

查体：神清，精神可，对答切题，皮肤巩膜轻度黄染，四肢无瘀斑淤点，肝掌（-），蜘蛛痣（-），心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脏肋下未及，移动性浊音（-），肝区叩痛（-），Murphy征（-）双下肢无水肿。

诊断 处理

诊断：肝功能异常 鉴别诊断：1、自身免疫性肝病2、酒精性肝损 治疗：注意休息，软食，完善相关检查：肝肾功、电解质、血常规、凝血功能、病毒性肝炎相关标志物、自身抗体检测、腹部CT等检查。予保肝、降酶、利胆、护胃等对症治疗，密切观察病情，待结果回示后决定进一步治疗方案。

随访 讨论