主诉 病史

患者男，58岁，因反复排黏液便伴排便困难2个月，加剧1周入院。患者2个月前出现反复排黏液便，每日多十余次，每次量少，伴排便困难，呈进行性加剧。1个月前至我院门诊，肠镜检查示距肛门口5～31 cm处肠管黏膜明显充血、水肿，呈结节状，散在多个小片状糜烂，易出血，多点取病理4块，病理示黏膜慢性炎(图1)，诊断为溃疡性结肠炎(直乙结肠型，中度，活动期)。予柳氮磺胺吡啶口服及地塞米松灌肠等，症状稍缓解。入院前1周上述症状加重，近2个月体质量下降约5 kg。既往有糖尿病病史2年，口服二甲双呱、阿卡波糖(拜唐平)等控制血糖稳定。

图1第1次肠镜检查1A：肠镜下见黏膜明显充血、水肿，呈结节状，散在多个小片状糜烂，易出血，积极充气肠管扩张差；1B：活检病理示腺体极性正常，腺上皮细胞胞质丰富，核位于基底，无病理性核分裂象，仅见间质淋巴细胞浸润HE ×100

查体 辅查

此次入院查体呈消瘦貌；肛门指检距肛门口约5 cm可触及环形肿物，质地偏硬，无触压痛，退出指套见鲜红色血迹及黏液；查癌胚抗原(CEA)为51.20 mg/L。第2次肠镜检查示距肛门口5～35 cm处黏膜充血、水肿较前明显，结节较前变大，散在多个小片状糜烂，触碰易出血，肠管扩张差，多点深挖式取病理6块，质地较硬。其中1块活检病理见癌组织(图2)，镜下见间质中有异型腺体浸润，细胞成实性巢状排列，分化差，异型性明显，胞质少，脉管内见癌栓。由于黏膜层中癌巢周围腺体尚正常，未见明显腺体恶变的移行区，因此需排除转移性腺癌及神经内分泌肿瘤。遂行免疫组化示CK(＋)、EMA(＋)、CK20(＋)、CDX2(＋)、CK7(－)、SYN(－)、CGA(－)，其中CK20(＋)定位于胞质，主要标记在胃肠道上皮，CDX2(＋)定位于胞核，存在于绝大多数的结肠直肠癌，是肠道特异性的转录因子，因此考虑为肠道原发性癌。

图2第2次肠镜检查2A：肠镜下见距肛门口5～35 cm处黏膜充血、水肿较前明显，结节较前变大；2B：活检病理组织见间质中有异型腺体浸润，细胞成实性巢状排列，分化差，异型性明显，胞质少，脉管内见癌栓HE ×100；2C：CDX2阳性表达，免疫组织化学染色×10；2D：CK20阳性表达，免疫组织化学染色×10

诊断 处理

SYN(－)、CGA(－)，排除了神经内分泌肿瘤可能性，病理诊断为结肠低分化腺癌。肠镜诊断为结肠低分化腺癌。腹部＋盆腔CT示乙状结肠、直肠壁普遍增厚，以直肠为显著，盆腔及腹膜后多发淋巴结肿大(图3)。拟先行化疗控制肿瘤发展转移，缩小病灶，予"奥沙利铂170 mg ivgtt d1＋CF 0.4 ivgtt d1-2＋5-Fu 0.8 iv d1-2＋5-Fu 1.2 civ d1-2，q2w"方案行化疗4周期后，遂在全麻下开腹探查，术中探查肝、胆、胰、脾、小肠、胃未见转移结节，盆底见多发转移结节，肠管无破裂，腹膜返折处上10 cm乙状结肠至直肠肠管僵硬，大小约20.0 cm×5.0 cm×5.0 cm，侵出浆膜层，移动性尚可，肿瘤周围及腹膜后淋巴结肿大，直径0.5～3.0 cm，融合成团成冰冻样。遂行姑息性直肠癌hartmann手术。术后大体标本(固定后标本)示送检不带肛门直肠切除标本，长约26.0 cm，已被剖开，一切端周径约7.0 cm，另一切端周径约6.5 cm，距一侧切端15.0 cm，另一侧切端10.0 cm处可见一浸润型肿物，大小约2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm，切面灰黄色，质韧，肉眼观侵及浆膜层，其余肠黏膜面呈不规则结节样隆起；送检区域淋巴结3组，最大直径0.5 cm。术后病理示直肠浸润型中-低分化管状腺癌，侵出浆膜层，浸润神经及脉管(图4)。上、下切端及环周切缘有癌浸润。区域淋巴结见转移癌：9/12，软组织有癌浸润。术后予止血、补液、营养支持等处理，患者恢复良好。术后继续"伊立替康280 mg ivgtt d1＋替吉奥2粒bid d1-14 q3w"方案化疗2周期。术后随访，患者于术后10个月因全身衰竭死亡。

图3腹部＋盆腔CT示乙状结肠、直肠壁普遍增厚，以直肠为显著，盆腔及腹膜后多发淋巴结肿大 图4手术后病理提示浸润型中-低分化管状腺癌，侵出浆膜层，浸润神经及脉管HE ×100

随访 讨论

弥漫性浸润型结肠癌又称结肠的皮革样癌，发病率低，好发于直肠及乙状结肠，主要沿肠壁内浸润生长，常累及肠管全周，容易侵犯血管。肿瘤侵犯周围组织可出现明显的纤维组织增生，使局部肠壁增厚，易引起肠管狭窄。肠腔内很少出现溃疡，容易误诊。