主诉 病史

患者，女性，65岁，阵发性胸闷、心悸八年余，加重一个月，2015-1-13入院，患者2007年1月因“突发心前区剧烈疼痛10余天”于外院行冠脉造影示未见明显异常。之后患者出现阵发性胸闷、心悸症状，多在劳累后出现，程度不剧烈，数秒至数分钟后可自行缓解，未予重视。1月前患者胸闷、心悸症状发作较前频繁，持续时间数秒至数分钟不等，发作时不伴大汗、头晕、晕厥、恶心等不适症状，心电图示房早，予口服普罗帕酮片1片 bid，三天后症状好转停用。2015.1.8外院查心电图，示：窦性心律，左室肥大，ST-T改变（冠状T），动态心电图示窦性心律，平均心率67bpm，最小心率46bpm，发生于23:39，最大心率127bpm，发生于16:08，大于1.5s的停搏是16个，为房早未下传，房早79个；最大的绝对ST变化是-7.0。今为求进一步治疗收治入院。患病以来，患者神清，精神可，饮食睡眠尚可，二便如常，体重无明显变化。高血压病史10+年，目前口服倍他乐克23.75mg qd，科素压 0.1 qd，络活喜 2.5mg qd，血压控制欠佳。自诉20多岁时有心动过速（HR约120次/分），药物治疗后好转，具体不详。10余年前有浅表糜烂性胃炎伴出血史。2013年7月因发热行肺部CT检查示右肺上叶结节，未予特殊处理，随访中。46岁时因子宫肌瘤行全子宫切除术，同时行卵巢巧克力囊肿剥除术。50余岁时因乳腺纤维腺瘤行3次腺瘤切除术。2014年8月坐扶梯时摔伤，有意识丧失数分钟，行头颈部CT未见明显异常。已婚已育，育有1子，体健。46岁时行子宫切除术后绝经。父亲有高血压病病史。

查体 辅查

体查：专科检查：神清，BP162/71mmHg，颈软，左前胸壁见2个长约2cm手术疤痕，右前胸壁见1个长约3cm手术疤痕，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率87次/分，律齐，各瓣膜区均未闻及杂音，腹平软，腹部正中可见长约15cm的纵行手术疤痕，肝脾肋下未及肿大，无压痛及反跳痛，双下肢无明显浮肿，NS（-）。 辅助检查：血常规、大便常规、高敏C反应蛋白、凝血功能、空腹血糖、肝肾功能、电解质、血脂、糖化血红蛋白、病毒与螺旋体检查等未见明显异常。 胸片：两肺纹理增多，左下肺斑片密度增高影，主动脉迂曲。 心超：LVEF：72%，左室肥厚（以左室壁中下段为甚，心尖部最厚约17mm），左房增大伴轻度二尖瓣关闭不全。 颈超：左侧颈动脉粥样斑块形成，厚度约1.5mm，狭窄率<50%。 头颅CT平扫：双侧侧脑室体旁及顶叶腔隙灶可能。 CAG：造影示：LM正常、LAD中段30%狭窄、LCX开口50%狭窄、RCA远段30%狭窄。

诊断 处理

诊断:1、稳定型心绞痛 2、心律失常(房性早搏) 3、高血压3级(极高危) 4、颈内动脉粥样硬化(左侧) 治疗:入院后，完善相关检查（三大常规、肝肾功能、电解质、DIC、心肌酶谱、心超、心电图、颈动脉超声、胸片等），排除手术禁忌后，于2015.01.15行CAG术：LM正常、LAD中段30%狭窄、LCX开口50%狭窄、RCA远段30%狭窄 。术后，患者肾功能正常。继续予以拜阿司匹林、波利维双联抗血小板聚集，络活喜降压，科索亚改善心室重构，倍他乐克减少心肌耗氧，万爽力营养心肌等对症治疗。嘱患者平日避免劳累，注意休息，低脂饮食。 出院后继续服药：科素雅 100mg/片，每次一片，每日一次，口服； 可定 10mg/片，每晚一次，每次一片，口服； 络活喜 5mg/片，每日一次，每次一片，口服； 倍他乐克 47.5mg/片，每日一次，每次半片，口服； 万爽力20mg/片，每日三次，每次一片，口服； 拜阿司匹林 100mg/片，每日一次，每次一片，口服； 服药期间，若出现皮肤瘀斑瘀点，牙龈出血，黑便，心动过缓（静息心率＜55次/分），血压降低（静息血压＜90/60mmHg），肌肉酸痛等不适症状，予以停药，及时就医。

随访 讨论

随访：出院后2-4周，心内科随诊，复查心肌蛋白、肝肾功能、血脂、心超、心电图等相关检查；胸片两肺纹理略多，左下肺斑片密度增高影，主动脉迂曲。呼吸内科随诊。